AKSES UNTUK MEMPEROLEH

REKAM MEDIS

Oleh : SARINA E AULU

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RS,
PUSKESMAS, BPS

 Sesuai dengan penjelasan UU NO.29 Tahun

2004 Tentang praktik kedokteran ,pasal 46
ayat 1, rekam medic adalah berkas yang
berisi tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan
,dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
Tujuan penyelenggaran rekam medik
adalah penunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di
institusi pelayanan kesehatan.
Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa
aspek, antara lain :

 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Keuangan
 Aspek Penelitian
 Aspek Pendidikan
 Aspek Dokumentasi
Beberapa manfaat rekam medik,
antara lain :
1.  Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis suatu penyakit.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Statistik kesehatan
5. Pembiayaan
6. Pembuktian suatu masalah hukum, disiplin,
dan etik.
1. Sistem pengumpulan data rekam
medik Rumah Sakit

 Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang

dirawat dirumah sakit, yaitu: catatan medis
umum, formulir rujukan, ringkasan pasien
pulang dan surat kematian.
 Rekam medis seakan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak
hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi
sudah merupakan segala informasi yang
menyangkut seseorang pasien yang akan
dijadikan dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

 Untuk meningkatkan mutu asuhan /

pelayanan pasien.
 Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
 Keperluan administrasi / tagihan tanggungan

asuransi / rekening.
 Quality assurance.
 Penelitian
2. System pengumpulan data rekam
medic puskesmas
 Pencatatan di puskesmas di bagi menurut
pelayanan yang ada.
 Di unit poli klinik pelayanan kesehatan ibu

dan anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan

yaitu :
1.     Pelayanan ibu hamil
2.     Pelayanan kesehatan anak
3.     Pelayanan keluarga berencana
Pada pelayanan ibu hamil,
pencatatan nya meliputi :

1.     Kartu ibu/status ibu

2.     Buku KIA
3.     Registrasi kohort ibu hamil
4.     Pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA
5.     Buku registfrasi ibu hamil
 Pencatatan pada pelayanan kesehatan
anak, antara lain :
1.     Kartu anak, buku KIA
2.     Register kohort anak dan buku
register anak
 
Pencatatan pada pelayanan KB adalah :

1. Katru status peserta KB, lembar

persetujuan tindakan medic
2. Kartu peserta KB, buku register KB
dan laporan bulanan klinik KB.
 Setelah pasien masuk ruangan
perawatan, maka pasien akan
mendapatkan beberapa formulir untuk
kelengkapan data berupa :

1. Surat persetujuan perawatan puskesmas

2. Surat pernyataan persetujuan dilakukan

tindakan medis/diagnostic/teraupetik yang
ditanda tangani oleh keluarga pasien dan
petugas medis.
3. System pengumpulan data rekan
medic bidan praktik swsta (BPS)
 BPS mempunyai kewajiban untuk membuat
pencatatan dan pelaporan.
 Pencatatan dan pelaporan meliputi :

a. Kartu ibu/status ibu, buku KIA

b. Lembar observasi, persetujuan tindakan
medis
c. Kartu anak atau status anak, kartu
status perserta KB
d. Kartu peserta KB dan kartu persetujuan
KB
 Selain beberapa formulir, ada beberapa
blanko yang harus disiapkan disebuah BPS.
Blanko-blanko tersebut antara lain : surat
rujukan, surat kelahiran, dan sugrat kematian

 BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku

untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antara lain : buku ibu
asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku
BBLR, buku khas bulanan, buku stok obat,
buku KB dan buku kerja tahunan.
Beberapa contoh pelaporan
BPS, yaitu :

 F  1, KIA
 R  1, laporan KB
 K  IV, akseptor baru
 Laporan pemberian imunisasi
 Laporan jumlah kunjungan
 Laporan persalinan
SISTEM DOKUMENTASI
PELAYANAN RAWAT JALAN

 Rawat jalan (RJ) merupakan salah satu

unit kerja di rumah sakit yang
melayani pasien yang berobat jalan
dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan,
termasuk seluruh prosedur diagnostik
dan terapeutIK
Tujuan Pencatatan

 Untuk menciptakan komunikasi yang efektif

dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah
tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan / asuhan kebidanan.
 Sebagai sumber informasi bagi setiap

petugas kesehatan yang terlibat dalam

pelayanan.
Lanjut,,,,
 Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan
sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
 Sebagai sumber data untuk penelitian dan
pendidikan.
 Sebagai dokumentasi yang sah untuk
membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sedah diberikan
sesuai dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening
pasien.
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT INAP

Cara pelaporannya
 Mulai dengan nama pasien dan berikan latar

belakang pasien sebagai informasi dasar

kemudian beri gambaran umum sesuai
dengan data buku interprestasi Bidan
 Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan

memberikan data observasi dan data objektif

lainnya hanya laporkan data yang jelas dan
pasti.
Lanjut,,,,
 Berikan laporan secara sistematik menurut hasil
kajian dan urutan kronologis.

 Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur

kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang
sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang
pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya.

 Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi

menurut kebutuhan, misalnya : laporan shif / giliran
jaga
TERIMAKASIH, SEMOGA
BERMANFAAT