LAPORAN KASUS

Oleh
dr. Sondang Ruth Angelia Sirait

Pembimbing
Dr. dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P (K)

Diagnosis Kerja:
Community Acquired Pneumonia + Efusi Pleura Mild Dextra + Asites non sirotik dd
sirotik + Suspek TB paru relaps + DM Tipe 2 + Hipertensi stage II + AKI dd CKD
 DATA PRIBADI PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Medan
Berat Badan : 95 kg
Tinggi Badan : 157 cm
BMI : 30.2 kg/m2 ( Obesitas)
Keluhan utama : Sesak napas
Tangga Masuk RS : 19 Agustus 2021
 ANAMNESIS

Perempuan , 55 tahun, bukan perokok.

Keluhan Utama: Sesak napas
- Sesak napas dialami sejak 10 hari yang lalu, sesak berhubungan dengan aktifitas seperti berjalan
100 meter (mMRC 3). Sesak napas tidak berhubungan dengan cuaca, waktu dan posisi. Napas
berbunyi tidak ditemukan. Riwayat napas berbunyi tidak ditemukan
Keluhan Tambahan :
- Batuk dijumpai sejak 1 minggu yang lalu. Batuk sifatnya hilang timbul dan disertai dengan dahak
sulit dikeluarkan, jika dapat dikeluarkan volumenya sekitar 1 sendok makan berwarna putih,
konsistensi kental dan bau tidak ada. Batuk tidak di pengaruhi oleh cuaca, aktifitas, dan posisi.
- Batuk darah tidak dijumpai. Riwayat batuk darah dijumpai pada tahun 2016 berupa bercak darah
berwarna merah terang yang bercampur dengan dahak dengan volume ½ sendok teh.
 ANAMNESIS

- Demam dijumpai sejak 1 minggu yang lalu, demam dikatakan tidak terlalu tinggi dan dan
berlangsung sepanjang hari dan dapat berkurang dengan antipiretik.
- Keringat malam tidak dijumpai. Riwayat keringat malam dijumpai 5 tahun yang lalu.
- Penurunan nafsu makan diikuti dengan penurunan BB tidak dijumpai
- Badan lemas dan merasa lelah dijumpai sejak 1 bulan ini.
- Mual dan muntah tidak dijumpai.
- Diare tidak dijumpai.
- Suara serak tidak dijumpai
- Nyeri dada tidak disangkal. Riwayat nyeri dada disangkal.
- Sulit menelan tidak dijumpai.
 ANAMNESIS

-Kehilangan fungsi pengecapan dan penciuman tidak dijumpai.

- Nyeri kepala disangkal, riwayat kejang dan penurunan kesadaran disangkal.
- Nyeri sendi dan tulang disangkal
- Edema ekstremitas ditemukan. Riwayat edema ekstremitas sebelumnya tidak ditemukan.
- Riwayat minum alkohol tidak dijumpai.
- Rumah tempat tinggal tidak dekat dengan pabrik.
- Riwayat terpapar pestisida tanpa masker pelindung tidak dijumpai. Riwayat memasak dengan kayu
bakar tidak dijumpai.
- Riwayat terpapar biomass tidak dijumpai.
- Lantai rumah berbahan keramik.
 ANAMNESIS

-Riwayat pengobatan OAT dijumpai pada tahun 2016 kategori 1 FDC berdasarkan klinis, radiologis,
bakteriologis dan diberikan oleh dokter paru dan dinyatakan sembuh setelah minum OAT selama 6 bulan.
- Riwayat hipertensi dijumpai sejak 15 tahun lalu dengan pengobatan tidak teratur.
- Riwayat DM dijumpai sejak 15 tahun lalu dan pengobatan tidak teratur.
- Riwayat asma tidak dijumpai.
- Riwayat alergi tidak dijumpai.
- Riwayat keganasan dijumpai.
- Riwayat penyakit keganasan pada keluarga tidak dijumpai.
- Riwayat perjalanan keluar kota yang mengalami transmisi lokal COVID-19 dalam 14 hari terakhir tidak
dijumpai .
- Riwayat kontak dengan pasien COVID-19 dalam 14 hari terakhir tidak dijumpai.
- Riwayat keluar rumah tanpa menggunakan masker lebih dari 30 menit tidak dijumpai.
 PERMASALAHAN PASIEN

• Sesak napas akut selama 10 hari

• Batuk akut produktif dengan dahak berwarna putih selama 7 hari
• Demam intermiten selama 5 hari
• Edema Ekstremitas selama 2 bulan ini
• Badan lemas dan mudah lelah 1 bulan ini
• Riwayat TB paru selesai pengobatan 5 tahun lalu
• Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
• Riwayat DM Tipe 2 tidak terkontrol
 DIAGNOSIS BANDING BERDASARKAN ANAMNESIS

- Infeksi Saluran Napas Akut

- Bronkitis akut
- Community Acquired Pneumonia
- TB Paru Relaps
- Edema Paru
- Acute Decompesated Heart Failure
- Sindrom Nefrotik
 TANDA VITAL

• Kesadaran : CM , GCS 15 (E4V6M5)

• TD : 174/81 mmHg
• HR : 100 x/menit, regular, tekanan dan volume cukup ,
pulsus paradoksus (-)
• RR : 26 x/minute, tidak ada penggunaan otot bantu napas
dengan pola napas torakoabdominal
• Temp : 37,8 0C Axilla
• SpO² : 97% Room air, 99% dengan O2 via NK 3lpm
• BMI : 30,2 (Obestitas)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalisata
1. Kepala
a. Deformitas : tidak dijumpai
b. Wajah : Edema dijumpai
c. Mata: Konjungtiva palpebrae pucat dijumpai, ikterus tidak
dijumpai, pupil isokor, miosis tidak dijumpai, enopthalmus tidak
dijumpai, ptosis tidak dijumpai, refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIKDADA
DINDING

d. Hidung : deviasi tidak dijumpai, hiperemis tidak dijumpai, tanda-

tanda rinitis tidak dijumpai, pernapasan cuping hidung tidak dijumpai
e. Bibir : sianosis tidak dijumpai, pursed lips breathing tidak dijumpai
f. Rongga mulut:
Lidah: sianosis tidak dijumpai, candidiasis oral tidak dijumpai,
leukoplakia tidak dijumpai
Faring dan laring : dbn, hiperemesis tidak dijumpai, edema tidak
dijumpai, kelainan mukosa tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIKDADA
DINDING

2. Leher: TVJ R-2cmH2O, pembesaran kelanjar getah bening regional tidak dijumpai, pembesaran
kelenjar trakea tidak dijumpai, deviasi trakea tidak dijumpai, kaku kuduk tidak dijumpai, penggunaan
otot-otot bantu nafas tidak dijumpai pada supra sternal, hipertrofi otot-otot bantu nafas tidak dijumpai.
3. Toraks
Jantung: S1 normal, S2 normal, S3 tidak dijumpai, S4 tidak dijumpai
Batas jantung:
Batas atas: ICS ke 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas bawah: diafragma
Batas kanan: ICS ke 4 Linea Parasternal Dextra
Batas kiri : ICS 5 Linea Midclavicularis Sinistra
Auskultasi: murmur tidak dijumpai, gallop tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA

Interpretasi
Anterior Posterior
Inspeksi Statis: bentuk dada Simetris, deformitas Statis: Simetris, tatto (-), deformitas
(-), kelainan pada kulit (-), kolateral (-), (-)
venektasi (-), tattoo (-) Dinamis: ketinggalan bernapas tidak
Dinamis: ketinggalan bernapas tidak dijumpai
dijumpai
Palpasi Ekspansi dada : simetris Ekspansi dada : simetris
Taktil fremitus : Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : Kanan = Kiri Lapangan paru atas : Kanan = Kiri
Lapangan paru tengah : Kanan = Kiri Lapangan paru tengah : Kanan =
Lapangan paru bawah : Kanan > Kiri Kiri
Lapangan paru bawah : Kanan >
Kiri
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
(ANTERIOR)
Interpretasi
Kanan Kiri
Perkusi Lapangan paru atas : sonor Lapangan paru atas : sonor
Lapangan paru tengah : sonor Lapangan paru tengah : sonor
Lapangan paru bawah : redup Lapangan paru bawah : sonor
Batas Paru-Hati : ICS VI LMCD
Peranjakan : ICS VII LMCD

Auskultasi • Lapangan paru atas : • Lapangan paru atas :

Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru tengah : • Lapangan paru tengah :
Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru bawah : • Lapangan paru bawah :
Suara napas : Bronkial, melemah di lapangan paru kanan Suara napas : Bronkial
bawah Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing wheezing (-)
(-) Vocal resonance : tidak dijumpai
Vocal resonance : tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
(POSTERIOR)
Interpretasi
Kanan Kiri
Perkusi Lapangan paru atas : sonor Lapangan paru atas : sonor
Lapangan paru tengah : sonor Lapangan paru tengah : sonor
Lapangan paru bawah : Redup Lapangan paru bawah : redup

Auskultasi • Lapangan paru atas : • Lapangan paru atas :

Suara napas : Vesikular Suara napas : Vesikular
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru tengah : • Lapangan paru tengah :
Suara napas : Vesikular Suara napas : Vesikular
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru bawah : • Lapangan paru bawah :
Suara napas : Vesikular, melemah di lapangan paru kanan Suara napas : Vesikular
bawah Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing wheezing (-)
(-) Vocal resonance : tidak dijumpai
Vocal resonance : tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIKDADA
DINDING

4. Abdomen
Inspeksi : Simetris membesar
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Pembesaran organ (hati/limpa/ginjal) : tidak dijumpai
Perkusi : Timpani, Shifting Dullness (+) , undulasi (+) Asites : dijumpai
Auskultasi : Bunyi usus dalam batas normal
5. Ekstremitas superior: jari tabuh dijumpai, nicotine staining tidak dijumpai, palmar eritema tidak
dijumpai, sianosis tidak dijumpai, tremor tidak dijumpai, atrofi otot tidak dijumpai, kelemahan otot
6. Ekstremitas inferior: pitting edema dorsalis pedis dijumpai, pitting edema pretibial dijumpai,
sianosis tidak dijumpai, jari tabuh dijumpai
 DIAGNOSIS BANDING BERDASARKAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN DINDING DADA
FISIK

- Efusi Pleura Mild Dextra

- Community Acquired Pneumonia
- Tuberkulosis Paru
- Tumor Paru kiri
- Gagal jantung akut (ADHF)
- Asites non sirotik dd sirotik
- DM Tipe 2
- Hipertensi stage II
 19/08/2021
Result Base Score
HGB 12.8 12.0-16.0
WBC 9.44 4-11
RBC 4.29 3,8-5.2
Hematocrite 39.10 43-49
Thrombocyte 222 150-440

Absolute Neutrophil 7.54 2.7-6.5

PEMERIKSAAN Absolute Monocyte 1.11 0.2-0.4
LABORATORIUM
19 AGUSTUS 2021 Absolute Lymphocyte 0.62 1.5-3.7
Absolute Eosinophil 0.12 0-0.10
Absolute Basophil 0.05 0-0.10
Segmented Neutrophil 79.8 50-70
Lymphocyte 6.6 20-40
Eosinophil 1.30 1-6
NLR 12.16 %
GDS 108
Conclusion :
 19/08/2021

Result Base score

Elektrolit

Natrium 146 135-155

Kalium 3.10 3.5-5.0

PEMERIKSAAN
Klorida 111 96-106
LABORATORIUM
19 AGUSTUS 2021
Ureum 68.5 <71 mg/dl

Creatinin 1.93 0.6 – 1.3 mg/dl

Conclusion
 20/08/2021
Result Base Score
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Kimia
pH 5,5 5-8
Berat Jenis 1020 1005-1030
Protein Positif 2 Negatif
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM Glukosa Positif 1 Negatif
20 AGUSTUS 2021 Keton Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit 3-4 <6
Eritrosit 2-3 <3
Epitel 0-1
Conclusion : Proteinuria, Glukosuria
 20/08/2021
Result Base Score
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Kimia
pH 5,5 5-8
Berat Jenis 1020 1005-1030
Protein Positif 2 Negatif
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM Glukosa Positif 1 Negatif
20 AGUSTUS 2021 Keton Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit 3-4 <6
Eritrosit 2-3 <3
Epitel 0-1
Conclusion : Proteinuria, Glukosuria
PEMERIKSAAN DINDING
Pemeriksaan RT PCR DADA
Sars COV-2

• Tanggal 19/08/2021 : Negatif

• Tanggal 20/08/2021 : Negatif
FOTO TORAKS 21/08/2021 RS USU

Posisi PA Erect
Posisi pasien simetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diafragma pd iga ke - 8
 Iga posterior memotong diafragma pd iga ke – 10

paparan thdp Adekuat

radiasi rontgen

Trakea Dbn
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Konsolidasi homogen para thrakeal kiri,
Tampak infiltrate di lapangan paru tengah dan bawah kedua
paru
Jantung CTR sulit dinilai

Diafragma Diafragma kanan domeshaped

Diafragma kiri sulit dinilai
Sudut kostofrenikus kiri sulit dinilai
Sudut kostofrenikus kanan tumpul

Kesimpulan Konsolidasi pada paru kiri dan Infiltrat bilateral

PEMERIKSAAN DINDING DADA
EKG 19/08/2021

Kesan: Sinus takikardia

 PEMERIKSAAN DINDING
DIAGNOSIS KERJA DADA

Community Acquired Pneumonia + Efusi Pleura Mild Sinistra + Asites non sirotik
dd sirotik + Suspek TB paru relaps + DM Tipe 2 + Hipertensi stage II + AKI dd
CKD
 PEMERIKSAAN
DIAGNOSIS DINDING
BANDING DADA

Community Acquired Pneumonia + Efusi Pleura Mild Sinistra + Asites non sirotik
dd sirotik + Suspek TB paru relaps + DM Tipe 2 + Hipertensi stage II + AKI dd
CKD
 PENATALAKSANAAN DI IGD

• Non Farmakologi • Farmakologi

• Tirah baring  IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit

• O2 4L/menit via nasal  Inj. Ceftriaxone 1 gr

kanul
 In. Ranitidine 1 amp

 Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam

 N-asetiilsistein 200 mg

 Zinc 20 mg

 Candesartan 1x10mg

 VIP albumin 3x1sach

 Atorvastatin 1x20mg

 Vitamin D3 3x1000IU
 PENATALAKSANAAN DI RUANGAN

• Farmakologi
• Non Farmakologi
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
• Tirah baring
 Inj. Ceftriaxone 1 gr
• O2 4L/menit via nasal
kanul  In. Ranitidine 1 amp

 Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam

 N-asetiilsistein 200 mg

 Zinc 20 mg

 Candesartan 1x10mg

 VIP albumin 3x1sach

 Atorvastatin 1x20mg

 Vitamin D3 3x1000IU

 Novorapid 18-18-18
 RENCANA TINDAK LANJUT

1. CT scan thorax
2. Konsul dokter spesialis Penyakit Dalam
TERIMA KASIH