OVER VIEW TERAPI BEDAH

PADA KASUS ENDOKRIN

 1 Kasus bedah pada
Pokok kelainan/penyakit
kelenjar tiroid
Bahasan
2 Kasus bedah pada
kelainan/penyakit
kelenjar parariroid
3 Kasus bedah pada
kelainan/penyakit
kelenjar adrenal
KASUS BEDAH PADA
KELAINAN/PENYAKIT
KELENJAR TIROID

Kelainan atau penyakit pada kelenjar tiroid

yang membutuhkan tindakan pembedahan
dalam tatalaksananya untuk menyelesaikan
masalahnya atau mencapai kesembuhannya.
KELAINAN KONGENITAL
a) Thyroid ectopic
 Lingual thyroid
 Substernal aberrant tiroid
 Prelaryngeal thyroid
 Intratracheal thyroid

b) Kista duktus tiroglosus / dan fistula

c) Struma kongenital : oleh karena pada masa
hamil ibu mendapat obat-2 yang mengurangi produksi
tiroid.
KELIANAN LAINNYA
 Struma Nodusa simple non toksik : Colloid Nodule
 Struma Nodusa simple toksik :Adenoma, Carcinoma

 Struma Nodusa multiple non toksik :G A K I

 Struma Nodusa multiple toksik :Adenoma, Plummer

disease, Carcinoma
 Struma Diffusa simple non toksik
 Struma Diffusa simple toksik

 Struma Diffusa multiple non toksik :Hashimoto,

Dishormogenesis, Iatrogenik
 Struma Diffusa multiple toksik : Goiter disease
KISTA DUKTUS THYROGLOSUS

Gambaran Klinis :
 Terletak di garis tengah
 Terpisah dari tiroid
 Elevasi dengan protrusi lidah

Terapi : operatif (modifikasi

prosedur Cistrunk)
STRUMA (GOITER)
Struma: tumor (pembesaran) pada kelenjar
tiroid, biasanya dianggap membesar bila
kelenjar tiroid lebih dari 2 kali ukuran
normal.
MORFOLOGI STRUMA
 Dari aspek pembesarannya : diffusa atau nodusa
(uninodusa, multinodusa)
 Dari aspek fungsi kelenjar tiroid : toksika
(hipertiroidism) atau non toksika (eutiroid atau
hipotiroidsm)
 Dari aspek histopatologi: hiperplasia-hipertrofia,
keradangan/infeksi, neoplasma jinak, neoplasma
ganas.
PENYEBAB PEMBESARAN TIROID

1. Hiperplasia dan hipertrofia:

Gondok endemik
Masa pubertas, gravid, sembuh dari sakit
2. Inflamasi / infeksi :
$ Tiroiditis akut
$ Tiroiditis sub-akut
$ Tiroiditis kronis
3. Neoplasma :
# Neoplasma jinak (adenoma)
# Neoplasma ganas (adenocarsinoma)
STRUMA HIPERPLASIA & HIPERTROFI
 Kebutuhan hormon tiroid yang lebih banyak => memacu
tiroid untuk memproduksi hormon dengan jumlah yang
lebih banyak => tiroid akan kompensasi dengan jalan
hipertrofi dan hiperplasi.
 Terjadi pada saat pubertas, gravid, atau sembuh dari
sakit.
 Tidak perlu penanganan bedah, cukup diberikan
subsitusi tiroksin.
GONDOK ENDEMIK
Didiagnosis dan dideskripsikan sebagai
kelainan dengan ciri khas pembesaran dari
kelenjar tiroid yang mengenai sebagian besar
dari masyarakat dan secara umum
dihubungkan dengan kurangnya asupan
yodium dalam makanan.
ETIOLOGI GONDOK ENDEMIK
 Defisiensi yodium
 Asupan yodium yang berlebihan

 Faktor goitrogen
 Bekerjatidak langsung dengan meningkatkan metabolisme
hormon tiroid : dinitrophenol, polyclorinated dan
polybrominated biphenyls.
ETIOLOGI GONDOK ENDEMIK
 Faktor
goitrogen
Bekerja langsung pada kelenjar tiroid :
 Penghambat transport yodida kedalam tiroid: thiocyanate
dan isothiocyanate
 Penghambat oksidasi, organifikasi dan proses coupling:

kelompok phenol, disulfit, goitrin

 Penghambat proteolisis, dehalogenasi dan hormon

release: yodida dan lithium.

DIAGNOSIS GONDOK ENDEMIK
 Ditegakkan jika kausa diketahui, atau adanya kecurigaan kadar
yodium yang rendah dalam air atau makanan
 Pembesaran difusa pada anak-anak dan hampir selalu noduler
pada dewasa
 Terkadang didapatkan tanda dan gejala komplikasi

 Adanya peningkatan RAIU (radio iodine tiroidal uptake), T4

dan FT4 normal/rendah, T3 normal/meningkat dan TSH
normal/meningkat.
 Antitiroglobulin / tiroperoksidase biasanya negatif.
 KLASIFIKASI STRUMA ENDEMIK
Derajat 0a: tidak terlihat walaupun kepala
ditengadahkan dan teraba tidak lebih besar dari normal
Derajat 0b: tidak terlihat walaupun kepala
ditengadahkan, tetapi jelas teraba lebih besar dari
normal
Derajat I : terlihat hanya kalau kepala ditengadahkan
dan teraba pada pemeriksaan.
Derajat II: mudah terlihat pada posisi normal
Derajat III: terlihat pada jarak jauh
TATALAKSANA GONDOK ENDEMIK
 Medika mentosa
 Suplementasi yodium
o Yodinasi garam

o Minyak beryodium (lipiodol)

o Yodinasi air minum

 Preparat tiroid (thyroxin /T4) untuk supresi TSH

 Pembedahan yaitu: tiroidektomi subtotal
TIROIDITIS AKUT
Nama lain: tiroiditis akut difusa,
tiroiditis akut non supuratifa, tiroiditis
pseudotuberkular.
TIROIDITIS AKUT
 Penyebab tidak jelas, bisa virus ataupun bakteri
(biasanya staphylococcus, pneumococcus).
 Gejala : panas badan, malaise, disfagia, nyeri pada tiroid
yang membesar yang terkadang menjalar ke persendian
mandibula atau ke telinga atau ke limfonodi sekitarnya.
TIROIDITIS AKUT
 Infeksi tiroid => terlepasnya tiroglobulin atau jaringan tiroid
yang mengalami denaturasi ke sirkulasi => sensitisasi
imunologis yang memproduksi auto-immune antibodies =>
reaksi alergi dan proses keradangan lanjutan.
 Pemeriksaan penunjang berupa biopsi, yodium radioaktif dan
pemeriksaan PBI (protein bound iodine)
 Karakteristik hasil PA: adanya gambaran infiltrasi pada stroma
tiroid oleh sel mononuclear, proliferasi jaringan ikat dan giant
cell formation.
 Pemeriksaan yodium radioaktif, terlihat penurunan up take-nya
oleh karena terjadi blokade oleh proses inflamasi.
 PBI akan nampak agak meningkat, terjadi akibat
pelepasan/kebocoran dari tiroglobulin dalam sirkulasi.
Pengobatan tiroiditis akut :
 Antibiotika sesuai dengan kumannya, biasanya akan
mengecil dalam 28 jam dan sembuh dalam 2-4 minggu.
 Terapi suportif

 Tindakan pembedahan diperlukan jika terjadi abses =>

drainage
TIROIDITIS SUB-AKUT
NAMA LAIN:
 DE QUERVAIN’S ATAU

 GIANT-CELL THYROIDITIS
TIROIDITIS SUB-AKUT
 Penyebab yang pasti tidak jelas, sering mengikuti infeksi
virus (ISPA).
 Jarang terjadi pada anak-anak, sering pada dewasa
dekade 3-5, laki:wanita=1:5
 Klinis rasa nyeri pada tiroid, kadang menjalar ke rahang
bawah dan telinga, nyeri telan dan tiroid sedikit
membesar asimetris serta terkadang terdapat
perlengketan.
 Fase awal sedikit hipertiroid akibat pelepasan tiroksin ke
sirkulasi karena kerusakan jaringan, dan setelah beberapa
minggu/bulan akan normal lagi, atau bahkan menjadi
hipotiroid.
 Pada fase inflamasi terjadi penurunan difus uptake yodium131
dan TSH juga menurun.
 Laboratorium: peningkatan LED, immunoglobulin, lekositosis
neutrofil atau limfosit.
 Pemeriksaan mikroskopis (PA) tampak serbukan sel PMN,
limfosit dan giant cell; dengan karakteristik adanya granuloma
berisi giant cells dikelilingi fokus-fokus degeneratif dari folikel
tiroid.
 Sering remisi spontan, akan tetapi bisa kambuh setelah
beberapa waktu.
 Terapi: analgesik dan kortikosteroid, prednison diberikan
jangka panjang dan berangsur-angsur dikurangi dosisnya.
 Bukan indikasi untuk dilakukan tiroidektomi subtotal.
TIROIDITIS KRONIS
• Hashimoto’s disease = struma
lymphomatosa = lymphadenoid
goiter = lymphocytic thyroiditis
• Reidel’s struma = Ligneous
thyroiditis
HASHIMOTO’S DISEASE
 Penyakit tiroid akibat gangguan immunologis
 Adanya antitiroid antibodi dalam serum selama
sakit, erat hubungannya dengan peran T-cell
mediated factor.
 Sering menyebabkan hipotiroid pada anak dan
dewasa, laki:wanita=1:15, sering terjadi pada
usia 30-50
 Klinis didapat struma multinodusa dengan batas nodul tidak
jelas, benjolan biasanya pada pole bawah, tidak nyeri, tidak
febris, dan berat badan turun.
 Struma yang besar sering menimbulkan penekanan pada vena
kava superior.
 Laboratorium: hipotiroidism (TSH normal, T3 dan T4 sedikit
menurun)
 Uptake yodium 131 normal dan pada fase lanjut menurun.
 Test tiroglobulin dan mikrosomal antibodi bisa memastikan
diagnosa
 Biopsi atau FNAB dilakukan untuk membedakan dengan
proses keganasan.
 Terapi:
 Medikamentosa dengan tiroksin sebagai replesmen dan
terapi simtomatis
 Pembedahan dilakukan untuk mengurangi jeratan atau
penekanan (dengan komplikasi)
REIDEL’S STRUMA
 Sangat jarang, usia penderita 30-60 tahun, wanita lebih
sering.
 Sering dikaitkan sebagai kelanjutan dari tiroiditis
subakut
 Klinis berupa pembesaran yang cepat pada kelenjar
tiroid disertai gangguan pada trakhea atau esofagus,
konsistensi keras seperti kayu, ireguler, tanpa rasa nyeri
=> rancu dengan karsinoma tiroid.
 Laboratorium hampir tidak didapat kelainan, di fase akhir
terjadi hipotiroid
 Diagnosa yang diandalkan hanyalah biopsi yaitu adanya
fibrosis yang menyeluruh pada kelenjar tiroid, padat, fibrosis
melibatkan jaringan sekitarnya sehingga kapsul tiroid tidak
tampak. Tidak didapatkan infiltrasi limfosit pada jaringan
tiroid, akan dijumpai perivaskulitis limfositik.
 Terapi :
 Suplemen hormonal bila dalam kondisi hipotiroid
 Pembedahan diindikasikan atas adanya penekanan atau
jeratan pada trakhea dan atau esofagus
KARSINOMA TIROID
KARSINOMA TIROID
 Biasanya asimtomatis, gejala timbul akibat komplikasi
 Sukar dibedakan dengan nodul tiroid goiter biasa.

 Bisa timbul akibat ekspos dengan radioaktif intensitas

rendah jangka panjang.
 Didaerah gondok endemik menunjukkan adanya
peningkatan terjadinya well differentiated thyroid
carcinoma, terutama tipe folikuler.
 Lebih banyak terjadi pada struma uninodusa non toksika
dibandingkan dengan multinodusa dan wanita lebih
banyak dibandingkan laki-laki.
KLASIFIKASI KARSINOMA TIROID
MENURUT WHO
 TUMOR EPITEL MALIGNA
 Karsinoma folikulare, karsinoma papilare, campuran
karsinoma folikulare-papilare
 Karsinoma anaplastik (undeferentiated)
 Karsinoma sel squamosa, karsinoma medulare

 TUMOR NON-EPITEL MALIGNA

 Fibrosarkoma, dllnya
 TUMOR MALIGNA LAINNYA
 Sarkoma, Limfoma maligna, haemangiothelioma maligna dan
teratoma maligna.
 TUMOR SEKUNDER DAN UNCLASSIFIED TUMORS
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan,
Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas
4 tipe yaitu :
 Karsinoma papilare
 Karsinoma folikulare
 Karsinoma medulare dan
 Karsinoma anaplastik
PENEGAKAN DIAGNOSA
NODUL TIROID
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan radiologis
• Pemeriksaan mikroskopis
 ANAMNESA
 Pada peradangan => Nyeri di tiroid, menjalar ke
persendihan mandibula atau telinga, demam dan terkadang
disfagia
 Struma endemik => tanpa gejala

 Gejala toxica => hipertiroidisme

 Gejala yang mengarah ke keganasan

 NODUL THYROID DICURIGAI GANAS BILA :
1. Umur <20 th atau >50 th
2. Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak
3. Riwayat keluarga yang menderita kanker
4. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
5. Disertai disfagia, sesak napas, perubahan suara
6. Pembesaran kelenjar getah bening leher
7. Penderita struma yang diduga hiperplasi diterapi
dengan hormon tiroksin tetap membesar
8. Ada tanda-tanda metastasis jauh .
GEJALA & TANDA HIPERTIROIDISME

Metabolik -Tidak tahan terhadap suhu tinggi

-Nafsu makan meningkat
-Berat badan menurun
-Diare
-Menoragia
Kardio- -Palpitasi
vaskuler -Tekanan denyut besar / pusles seler
-Takikardia sewaktu tidur / istirahat
-Fibrilasi atrium
GEJALA & TANDA
HIPERTIROIDISME
Neuro- -Hiperkinesia
psikiatrik -Insomnia
-Emosi kurang stabil
-Tremor
-Kelemahan otot
Kulit -Miksudema
-Udema pretibia
Mata -Eksoftalmus karena protosis
-Retraksi kelopak mata
-Oftalmoplegia (kelumpuhan otot mata)
-Juling (otot mata terjepit)
 PEMERIKSAAN FISIK

Yang perlu dinilai pada pemeriksaan tiroid :

 Lokasi pembesaran (lobus kanan, kiri, ismus)

 Jumlah nodul => Uninodusa / multinudusa

 Konsistensinya (kistik, lunak, kenyal, keras)

 Nyeri : ada nyeri saat dipalpasi

 Mobilitas : ada/tidak perlengketan pada trakhea, m.

Sternokleidomastoideus.
 Pembesaran limfonodi disekitar tiroid

 Benjolan metastasis di kalvaria, klavikula, sternum dll

PEMERIKSAAN FISIK STRUMA
 PX. LABORATORIUM
 TSH, FT4, FT3 untuk fungsi thyroid
 Calcitonin u/ kecurigaan carsinoma medulare

 Human thyroglobulin (penanda tumor) jenis

berdiferensiasi baik, u/ follow up
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Cervical AP/Lateral
 Deviasi trakhea
 Kalsifikasi => curiga keganasan

Thoraks PA :
 Menilai adakah metastasis paru

Esofagogram
 Untuk melihat adakah infiltrasi ke esofagus
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto tulang yang lainnya
 Jika ada tanda –tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan
USG :
 Lokasi, jumlah dan volume nodul
 Lesi kistik / padat
 Membantu pada penderita hamil dan untuk penuntun
biopsi
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Sidik thyroid : => curiga keganasan
 Cold nodule : menangkap yodium lebih sedikit dari jar.
Thyroid normal
 Warm nodule : sama dgn jar. normal

 Hot nodule : lebih banyak dari jar. normal

“Carcinoma thyroid sebagian besar cold nodule”

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS
 Pemeriksaan jarum halus (FNAB)
 Pemeriksaan potong beku (vries coupe, frozen section)

 Pemeriksaan blok parafin (Patologi Anatomi)

PEMERIKSAAN JARUM HALUS (FNAB)

Akurasi diagnostik 80%

Terdapat keterbatasan/kelemahan yaitu:
1. Lesi kistik sulit dibedakan dg degenerasi nodul
2. Lesi folikuler dan lesi sel hurthle sulit membedakan antara
benigna / maligna
3. Lesi limfositik, sulit membedakan antara tiroiditis
limfositik dengan limfoma
PEMERIKSAAN FROZEN SECTION
 Dilakukan pada saat operasi
 Hanya dapat menentukan spesimen tersebut jinak atau
ganas
 Diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul tersebut jinak
atau ganas
 Menjadi dasar untuk terapi definitif selanjutnya yaitu :

Bila jinak => cukup Ismulobectomy

Jika ganas => Total Thyroidectomy
PEMERIKSAAN BLOK PARAFIN
 Merupakan goal standart
 Dapat mengetahui jenis kelainan histopatologis nodul
tiroid
DIAGNOSA KERJA
Dalam diagnosa kerja hendaknya mencerminkan aspek :
 Morfologi : struma difusa, uninodusa, multinonusa

 Fungsi : toxica, nontoxica

 Histologis bila memungkinkan. Kalau belum yakin suatu

carcinoma => ditulis curiga ganas.
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesa fisik penunjang

Pembesaran / nodus thyroid

Diffusa / Toxica / Suspek maligna /

Nodusa Non Toxica Suspek Benigna

Contoh diagnosa :
Struma nodusa (D) non toxica suspek benigna
Struma nodusa (D) non toxica suspek maligna
PENATALAKSANAAN
 MEDIKAMENTOSA
 PEMBEDAHAN

 RADIASI EKSTERNA atau

 KEMOTERAPI dengan Adriamicin 50-60 mg/m kubik

luas permukaan tubuh (LPT)
TERAPI MEDIKAMENTOSA
 Struma Nontoxica dengan Thyrax 50mg/hr (supresi
TSH)
 Struma Toxica dilakukan lugolisasi :
¤ minum sol. Lugol (fortior) 3 x 10 tts/hari,
selama 7 – 10 hari sebelum operasi.
¤ obat anti thyroid (PTU / Neo Mercazole)
selama menunggu operasi tetap diberikan
¤ sol. Lugol dihentikan setelah operasi, tetapi
anti thyroid tetap diberikan sampai 2 hari
setelah operasi
 Nodus thyroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel Operabel FNAB

Biopsi insisi Ismulobectomy Suspek maligna, Benigna

folikuler pattern
Lesi jinak sel hurthle
Frozen section Supresi TSH
6 bulan
Papilare Folikulare Medulare Anaplastik
Membesar/
Resiko Resiko tdk ada
perubahan Mengecil
rendah tinggi
Debulking
Observasi Total Thyroidectomy Radiasi externa
/kemoterapi
ASPEK BEDAH PADA PENYAKIT
TIROID
INDIKASI TIROIDEKTOMI :
1. Penderita dengan tirotoksikosis yang tidak responsif
dengan terapi medikamentosa atau yang kambuhan
2. Tumor jinak dan ganas tiroid
3. Gejala penekanan akibat tonjolan tiroid
4. Tonjolan tiroid yang mengganggu penampilan
seseorang (kosmetik)
5. Tonjolan tiroid yang menimbulkan kecemasan
penderita
KONTRAINDIKASI OPERASI
STRUMA:
1. Struma toxica yang belum dipersiapkan
2. Struma dengan dekompesansi cordis dan peny.
sistemik lain yg belum terkontrol (DM, hipertensi)
3. Struma besar yang melekat melekat erat ke jaringan
leher sehingga sulit digerakkan
4. Struma / carcinoma yang disertai sindroma vena
cava superior
TEKNIK PEMBEDAHAN :
 Tiroidektomi konvensional
Dibuat irisan collar 2 jari di atas jugulum dengan
irisan secukupnya
 Minimally access thyroid surgery (MATS)
Irisan horisontal sepanjang 4 cm di atas tonjolan
tiroid
 Minimally invasive thyroid surgery (MITS)
Dengan peralatan bedah endoskopi dan layar
monitor
Dilakukan pada nodul jinak dan tunggal dengan
ukuran <3,5 cm.
MACAM PEMBEDAHAN TIROID:
 Ismektomi: pengangkatan tonjolan tiroid jinak yang berada di
ismus tiroid, beserta bagian ismus dari kelenjar tiroid.
 Lobektomi subtotal: pengangkatan nodul tiroid jinak beserta
jaringan tiroid sekitarnya pada satu sisi dengan meninggalkan
kurang lebih 5 gr jaringan tiroid normal di bagian posterior
dekat tempat masuk n. Rekuren ke dalam laring
 Lobektomi total/hemitiroidektomi: pengangkatan nodul
tiroid beserta jaringan tiroid seluruhnya pada satu sisi.
MACAM PEMBEDAHAN TIROID:
 Tiroidektomi subtotal: pengangkatan nodul tiroid
beserta jaringan tiroid seluruhnya pada kedua sisi,
dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gr
jaringan tiroid normal di bagian posterior dekat tempat
masuknya n. Rekuren ke dalam laring di tiap sisi.
 Tiroidektomi hampir total: pengangkatan nodul tiroid
beserta jaringan tiroid pada satu sisi disertai
pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid sisi
kontralateral dengan menyisakan sekitar 5 gr saja pada
sisi tersebut.
 Tiroidektomi total: pengangkatan tonjolan tiroid
beserta seluruh jaringan tiroid`
KOMPLIKASI TIROIDEKTOMI:
Komplikasi Awal: Komplikasi Lanjut:
 Perdarahan  Keloid

 Paralise n. Rekuren  Hipotiroidsm

 Trakheomalasia  Hipertiroidism yang

 Edema laring kambuh (rekuren)

 Infeksi

 Hipoparatiroidism /Tetani
hipokalsemia
 Krisis tiroid
Zonasi kamar operasi berperan penting dalam PPI
kamar operasi
Kepatuhan SDM