Epidermal Necrolysis


Stevens-Johnson Syndrome (SJS)
&
Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
 Definisi

 Reaksi mukokutaneus akut yang mengancam nyawa
ditandai oleh nekrosis dan pengelupasan epidermis
luas
 SJS & TEN memiliki kesamaan dalam:
 Etiologi (obat penyebab) & faktor risiko
 Patogenesis
 Gejala klinis
 Histopatologi
 Klasifikasi

SJS <10% LPB

SJS-
10-30% LPB TEN
overlap

TEN >30% LPB

Rule of Nine

 Epidemiologi

 Insidensi SJS: 1-6 kasus / juta penduduk / tahun
 Insidensi TEN: 0,4-1,2 kasus / juta penduduk /
tahun
 Setiap usia berisiko. Usia paling berisiko: >40 tahun
 Wanita > Pria
 Indonesia  RSCM 2010-2013: 57 kasus SJS-TEN
 Etiologi

 Utama: Obat-obatan
 Lainnya:
 Infeksi (Mycoplasma pneumoniae, virus) & imunisasi
 Pasca transplantasi sumsum tulang
 Lupus eritematosus
 Radioterapi (yang bersamaan dengan penggunaan
obat-obatan pencetus)

 Manifestasi Klinis

 Onset: dalam 8 minggu pasca pemakaian obat (belum tentu
obat terakhir)
 Gejala nonspesifik mendahului gejala mukokutaneus (1-3
hari)
 Demam
 Sakit kepala
 Rinitis
 Malaise
 Gejala keterlibatan mukosa
 Nyeri menelan
 Rasa terbakar pada mata
 Lesi Kulit (1)

 Lesi awal:
 Eritem morbiliform
(exanthematic) atau
eritem difus (non-
exanthematic)
 Lesi target
 Makula purpura
 Lesi cepat berkonfluens
 Munculnya bulla
 Mudah pecah
 Nikolsky sign (+) Eritem morbiliform (exanthematic)
Nikolsy sign (+)
 Lesi Kulit (2)

 Lesi muncul secara simetris
dan tersebar pada wajah,
badan bagian atas, serta
bagian proksimal dari
ekstremitas  penyebaran
ke seluruh tubuh dalam
hitungan jam hingga hari
 Paling ringan  distal
ekstremitas
Lesi awal:
Makula eritematosa dengan
lesi target
 Lesi Kulit (3)


Tahap lanjut dari Eritem

Eritem difus (non-
morbiliform (exanthematic);
exanthematic) dengan
Tampak bulla berkonfluens,
erosi yang menyeluruh
mudah pecah  erosi luas
Lesi Membran Mukosa


Manifestasi oral: Manifestasi okular:

-eritema  erosi -fotofobia, lakrimasi, sekret, Manifestasi
hemoragik sinekia kelopak mata dengan genitalia
-pseudomembran konjungtiva, bulu mata rontok -erosi genital
putih keabuan -parah: ulserasi kornea, uveitis dan sinekia
-krusta bibir anterior, konjungtivitis vagina
-kesulitan makan purulenta -disuria
Manifestasi Ekstrakutan

 Demam tinggi, nyeri, kelemahan seluruh tubuh
 Sistem respirasi
 Dispnea, hipoksemia s/d ARDS
 Hipersekresi bronkus
 Hemoptisis dan ekspektorasi mukosa bronkial
 Sistem pencernaan
 Erosi esofagus, usus halus, kolon  diare, malabsorbsi s/d
melena dan perforasi
 Ginjal
 Nekrosis tubuler & keterlibatan glomerulus  hematuria,
microalbuminuria s/d proteinuria, azotemia
 Diagnosis

 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Riwayat penggunaan obat pencetus (dalam 8 minggu;
terutama 4-28 hari pasca penggunaan obat)
 Lesi kulit berupa nekrosis mukokutaneus
 Minimal 2 lokasi membran mukus (oral, okular, genital)
 Pemeriksaan penunjang
 Tujuan: evaluasi derajat keparahan (kegawatdaruratan)
 Trias (harus semua)
 Epidermolisis
 Gejala sistemik
 Minimal 2 mukosa terlibat
Pemeriksaan Penunjang

 Langkah utama: Evaluasi RR + AGD
 Alkalosis respiratorik (akibat keterlibatan bronkus) atau
asidosis metabolik (jarang)
 Elektrolit  imbalans elektrolit akibat kehilangan cairan
transdermal
 Albumin  hipoalbuminemia
 Fungsi Ginjal: insufisiensi renal, azotemia prerenal (kadar
ureum/BUN  derajat keparahan)
 Darah Rutin: anemia, leukositosis ringan, trombositopenia;
neutropenia  prognosis buruk; limfopenia
 GDS: hiperglikemia reaktif (keadaan hiperkatabolik)
 Histopatologi


Nekrosis epidermis eosinofilik ekstensif & Epidermis terlepas dari

terpisahnya pertautan dermoepidermal dermis dan melipat
 Diagnosis Banding

 Erythema multiforme
 Minor: keterlibatan mukosa (-)
 Mayor: keterlibatan 1 lokasi membran mukosa, lesi
target tipikal
 Staphylococcal scalded skin syndrome (S4)  bayi
 Luka bakar  singkirkan dahulu!
 Purpura fulminans  anak dan dewasa muda
 Generelized Bullous FDE
 Pemfigus & pemfigoid  kronis
 Komplikasi

 Sepsis
 Penyebab kematian utama
 Terjadi akibat hilangnya epitel  port d’entrée
 Agen: Staphylococcus aureus & Pseudomonas
 Kegagalan multiorgan (30%)
 Infeksi paru (15%)
 Okular (20- 75%)
 Kulit  hipopigmentasi, hiperpigmentasi, hipertrofi residual,
kelainan kuku
 Oral  xerostomia, disgeusia, kelainan gigi
 Genital  dyspareunia, bleeding per vaginam
 PTSD
 Prognosis

 Pelepasan epidermis
dalam 5-7 hari
 Reepitelisasi dalam
beberapa hari sampai
minggu (lengkap
dalam 3 minggu)
 Mortalitas  sepsis
dan kegagalan
multiorgan
 SJS: 5-12%
 TEN: 30%
 Tatalaksana

1. STOP OBAT PENCETUS
2. Rawat bersama: Sp. M dan Sp. PD
3. Rawat dalam ICU / Unit Luka Bakar
4. Terapi simtomatik
5. Terapi spesifik
 Terapi Simtomatik
 Resusitasi cairan

 Disesuaikan dengan kebutuhan cairan harian  water loss
transdermal (IWL)meningkat
 Pengaturan suhu  28-30 derajat Celsius
 Nutrisi per NGT  ↓ risiko translokasi bakteri GIT
 Perawatan Luka  hindari debridemen ekstensif;
penutupan luka & tindakan aseptik sesuai dengan
kebijakan lokal
 Perawatan Mata: air mata buatan, tetes mata antibiotik
dan antifungal, vitamin A tiap 2 jam pada fase akut;
separasi sinekia secara mekanik
 Perawatan Mulut: kumur beberapa kali sehari
 Terapi Spesifik

 Kortikosteroid  kontroversial; pada beberapa
penelitian dapat menurunkan progresivitas
 IVIG: Ig anti-Fas  kontroversial
 Cyclosporin A  hambat T CD8 dan antiapoptosis
 belum ada studi protektif
 Plasmaferesis / hemodialisis
 Anti-TNF (talidomid)
 Pencegahan

 Idenfitikasi obat pencetus
 Evaluasi obat-obatan dalam 8 minggu terakhir
 Patch test  sensitivitas rendah
 Pencatatan setelah teridentifikasi
 Pemeriksaan mata rutin
 Identifikasi dan tatalaksana sekuele secara dini

WASPADA: Paparan berulang dengan obat pencetus dapat menimbulkan gejala

yang lebih berat dengan perjalanan penyakit yang lebih ekstensif
Staphylococcal Skin
Scalded Syndrome

 Etiologi

 Infeksi kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus
aureus jenis tertentu dan ciri khas penyakit ini adalah
epidermolysis.
 Terdapat 2 jenis yaitu tipe 55 dan 71. Keduanya
mengeluarkan toksin
 Eksfoliatin A : mengurangi tingkat adhesi sel dan
membuat epidermolisis
 Eksfoliatin B : dibuat oleh plasmid
 Eksotoksin : mendegradasi desmoglein-1
 Epidemiologi

 Paling banyak terjadi pada bayi di bawah usia 3
bulan
 Anak-anak dibawah 5 tahun
 Pada orang dewasa biasanya terjadi pada pasien
imunokompromis dan pasien gagal ginjal
 Pria > wanita
 Patogenesis

Bakteri S.aureus berkolonisasi pada organ
mata, hidung, tenggorok dan telinga

Eksotosin tidak dapat diekskresikan lewat

ginjal sehingga menyebar secara hematogen

Manifestasi klinis pada kulit muncul sebagai

impetigo bulosa

 Gejala Klinis
Fever Syndrome

 Lesi pada kulit : Staphylococcal Scarlet

 Eritema mendadak pada muka, leher,

ketiak dan dada dalam 24 jam
 Timbul bula-bula besar dan kendur
dalam 24-48 jam (Nikolsky+)
 Tampak erosi pada bagian-bagian kulit
dan terjadi deskuamasi
 Mengering dalam 10-14 hari
 Tidak menyerang mukosa
 Demam sub-febril, anak terlihat gelisah

 Diagnosis

 Anamnesis
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang :
 Kultur bakteri dengan specimen yang berasal dari
tempat kolonisasi bukan dari kulit
 Tzanck Smear : akantolitik keratosit
 Tata Laksana

 Ruang isolasi
 Menggunakan kompres untuk debridement jaringan
nekrotik
 Antimikrobial topical : mupirocin, retapamulin,
bacitracin, or silver sulfadiazine ointment
 Antibiotik sistemik : sefalosporin golongan I
 Penuhi keseimbangan cairan dan elektrolit
 Eritroderma atau
Dermatitis Eksfoliativa

 DEFINISI

KELAINAN KULIT YANG DITANDAI DENGAN
ADANYA ERITEMA UNIVERSALIS (90-100%),
BIASANYA DISERTAI SKUAMA
 RASH

Solid Berisi cairan

Eritema Tidak Eritema  Jernih Pustul

Vesikel/
Maculo Ptekie/ Difus bulla
papular purpura

Penyakit Sistemik Infeksi Malignansi Kongenital

Kulit
Bakteri
Dermatitis Solid Limfoproliferatif
Virus
Bullous
Jamur
Papulo
skuamosa Parasit
Reaksi Obat Infeksi karena
Lainnya toksin
 Penyakit Kulit

Dermatitis Bullous
 Papulo Reaksi Lainnya
skuamosa Obat
D. Atopik Pemphigus
foliaceus Antibiotik Kemoterapi
Psoriasis
D. Seboroik
Paraneoplastic Ptiriasis rubra Antiviral Obat DM
D. Kontak Pemphigus pilaris
Antilepra Obat
D. Statis Psikiatri
B. Pemphigoid Impetigo
Herpetiformis Anti
epilepsi Obat
Hailey-Hailey jantung

Anti
inflamasi Lainnya
ERITEMA UNIVERSAL DAN
SKUAMA
 USIA : 4 minggu – 20 minggu
ERITEMA UNIVERSAL, SKUAMA
KASAR
USIA DEWASA
Laki – laki ± 64 tahun
Perempuan ± 53 tahun

Eritema universal, skuama, sangat gatal.





 Agent

Sitokin

Eritema  Skuama
(pelebaran
pembuluh Kehilangan
darah) protein

Hipoproteinemia
Kehilangan Penguapan Kronik
panas cairan
Gagal Edema
Rasa Dehidrasi jantung
dingin dan
menggigil

Hipermetabolisme
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

 LABORATORIUM darah :
 albumin serum yang rendah
 peningkatan gammaglobulins
 ketidakseimbangan elektrolit
 protein fase akut meningkat
 leukositosis
 anemia ringan
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

 PATOLOGI ANATOMI tergantung pada penyakit
yang mendasari.
 MRI, CT SCAN, biopsi ketika ada kecurigaan
limfoma.
 TATALAKSANA

 Kortikosteroid, dosis prednison 30 mg sehari,
klorambusil 2-6 mg sehari.
 Eritroderma kronis dapat diberikan diet tinggi
protein.
 Kelainan kulit diolesi emolien (salep lanolin 10%
atau krim urea 10%).
 TATALAKSANA
Fitz Patrick

 Lini pertama
 Topikal
 Oatmeal bath
 Kompres terbuka
 Pelembab
 Kortikosteroid potensi rendah
 Sistemik
 Antihistamin sedatif
 Antibiotik sistemik : infeksi sekunder
 Diuretik : edema
 Cairan dan elektrolit
 TATALAKSANA
Fitz Patrick

 Lini kedua (setelah penyebab diketahui)
 Kortikosteroid 1-2 mg/kg/hari
 Hipersensitivitas obat, autoimun, dermatitis atopi
 Siklosporin 4-5 mg/kg/hari
 Psoriasis, dermatitis atopi
 MTX 5-25mg
 Psoriasis, dermatitis atopi, psoriasis, rubra pilaris
 Acitretin (Soriatane) 20-50mg
 psoriasis, rubra pilaris
 MMF 1-3 gram
 Psoriasis, dermatitis atopi, autoimun
 Infliximib 5-10 mg/kg
 psoriasis
Pemfigus Vulgaris

 Pemfigus Vulgaris
Penyakit kulit berlepuh akibat auto imunitas

Epidemiolog
Etiologi
i
Laki-laki = Genetik
perempuan

Penyakit autoimun
yang ada
Seluruh usia
Obat
terutama Dekade 4 - 5 ( D-penisilamin &
kaptopril )
 MANIFESTASI KLINIS

Kelainan kulit
Keadaan umum Nikolski sign (+)
(generalisata) diketahui dengan cara
buruk Hiperpigmentasi, bula menekan dan menggeser kulit
berdinding kendur, mudah di antara dua bula, kulit
Kronik - Residif pecah, krusta tersebut akan terkelupas

Infeksi sekunder Sering timbul sepsis

warna akan menjadi &
keabu-abuan & bau
Gangguan elektrolit
tidak enak.

 TATALAKSANA
Tatalaksana Tatalaksana
 Kortikosteroid Imunosupresan
Umum Umum
• Edukasi untuk • Rawat Inap • Prednison 60 – • Microfenolat
tidak menggaruk • Stabilisasi KU 150 mg/hari mofetil 2 x 1
area yang • Satus gizi gram/hari
melepuh. • Keseimbangan • atau
• Edukasi agar tidak elektrolit • Azatioprin 50 –
menggunakan 150 mg/ hari (1-
pakaian terlebih 3 mg/kg/hari
dahulu dengan
tujuan luka lebih
cepat kering.
• Menjaga
kebersihan tubuh
untuk mencegah
komplikasi berupa
infeksi
 Referensi
1.

Menaldi SLS, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI.
2. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill.
3. Handler MZ, Schwartz RA. Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and management in
children and adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Nov;28(11):1418–23.
4. Viard-Leveugle I, Gaide O, Jankovic D, Feldmeyer L, Kerl K, Pickard C, et al. TNF-α and IFN-γ are
potential inducers of Fas-mediated keratinocyte apoptosis through activation of inducible nitric oxide
synthase in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2013;133(2):489–498.
5. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Disease of The Skin : Clinical Dermatology. 11th ed.
Philadelphia: Elsevier;
6. Chiang NYZ, Verbov J. Dermatology: A Handbook for Medical Students and Junior Doctors. 1st ed.
Liverpool: British Association of Dermatologists;
7. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011 Nov;7(6):803–15.
8. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, Exton LS, Lee HY, Dart JKG, et al. U.K. guidelines for the
management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016
Jun;174(6):1194–227.
9. Nguyen T, Freedman J, Burke MC, Playe SJ. Dermatologic emergencies: diagnosing and managing
life-threatening rashes. Emerg Med Pract. 2002;4(9).
10. Teo YX, Walsh SA. Severe adverse drug reactions. Clin Med. 2016;16(1):79–83.
 
11. Gaitanis G, Spyridonos P, Patmanidis K, Koulouras V, Nakos
G, Tzaphlidou M, et al. Treatment of Toxic Epidermal Necrolysis with the Combination of
Infliximab and High-Dose Intravenous Immunoglobulin. Dermatology. 2012;224(2):134–9.
12.Hussain AA, Banzhaf CA, Themstrup L, Nielsen PL, Jemec GBE. A case report of
differentiating staphylococcal scalded skin syndrome and toxic epidermal necrolysis by
optical coherence tomography. Skin Res Technol. 2015 Aug;21(3):363–5.
13.Ruminski MA, Wisneski SS, Dugan SE. Stevens-Johnson Syndrome: what a pharmacist
should know. US Pharm. 2013: 38-69-79.
14. Clinical Dermatology 1st edition. Tahun 2013. Penerbit: Lange.
15. Sonearto, K. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Palembang: Unsri Press; 2011.
 

TERIMA KASIH