LAPORAN KASUS

CHOLELITIASIS

PEMBIMBING : DR. RONIUS WENTARIA, SP. B-KBD

Diajukan Oleh :
M. Muhyiddin Khazin, S.Ked
206100802023

KEPANITERAAN KLINIK
KSM ILMU BEDAH
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2021
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Usia : 42 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Katingan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Ruang : ROE B3
 MRS : 01/07/2021
 ANAMNESIS

KU Nyeri perut di regio epigastrium

RPS • Pasien datang ke IGD dr Doris Sylvanus dengan keluhan nyeri perut di regio epigastrium
dan menjalar ke region hypochondrium dextra. Keluhan nyeri perut sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Sifat nyeri perut dirasakan hilang timbul dan muncul secara
mendadak. Nyeri berlangsung sekitar 2 jam. Faktor yang memperberat keluhan pasien
pada saat pasien beraktivitas. Untuk mengurangi keluhannya, pasien minum obat
paracetamol dan obat maag. Pasien suka makanan yang berlemak. 1 minggu SMRS pasien
mengeluhkan belum BAB, namun flatus (+). Pasien memiliki 2 orang anak
• Mual (+) muntah (+) sebanyak 1 kali berupa makanan dan air, muntah proyektil (-)
• BAB 1x/hari: warna kuning kecoklatan (+), dempul (-), berdarah (-), cair (-),bentuk seperti
kotoran kambing (-)
BAK +5x/hari: warna kuning pekat (+), berwarna seperti air teh (-),kencing batu (-)
• Demam (-), Penurunan BB disangkal oleh pasien

• 1 hari sebelum dirujuk ke RSUD dr Doris Sylvanus, pasien mendapat perawatan di IGD
RSUD dr Murjani dan dari keterangan pasien mengatakan bahwa pada saat itu nyeri di
seluruh lapang perut, perut seperti papan catur (-), terpasang nasogastric tube
 ANAMNESIS
RPD • Riwayat operasi Caesar 4 tahun yang lalu, anak kedua
• Penyakit mata kuning (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes mellitus (-)
• Riwayat kencing batu (-)
RPK • Keluhan serupa (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes mellitus (-)
Riwayat sosial • Pasien tinggal di kawasan padat penduduk
dan ekonomi • Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak namun tidak suka
makanan pedas
• Riwayat transfusi darah (-), nafsu makan berkurang (-)
• Minum alkohol (-)
• Merokok (-)
Riwayat obatan- • Sekarang menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 7 tahun
obatan • Pengunaan narkotika (-)
• Penggunaan NSAID (-)
Keterangan • Mempunyai 3 orang anak, anak ketiga meninggal
tambahan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Tampak sakit sedang (VAS = 5)
Kesadaran Compos mentis
GCS E4V5M6
BB=84 KG, TB=169 CM (IMT= 29,3 KG/)
Tanda-Tanda Vital TD = 156/102 mmHg
HR = 96 x/menit, kuat angkat, reguler
RR = 22 x/menit
T = 36,3 C
SpO2 = 97%

Kulit Warna: sawo matang

Sianosis: Tidak ada
Hemangioma: Tidak ada
Turgor: kembali lambat
Kelembapan: Cukup
Pucat: Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephal
Rambut Hitam, tebal, distribusi merata, alopesia (-), tidak mudah dicabut

Mata Palpebra cekung (-/-), edema (-/-)

Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3mm/3mm)
Refleks direct (+/+), indirect (+/+)
Kornea jernih (+/+)
Telinga Pina melengkung sempurna (+/+), simeteris (+/+), sekret (-/-),
serumen (-/-), nyeri (-/-)
Hidung Simetris (+/+), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-/-),
epistaksis (-)
Mulut Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah merah muda dan tidak kotor,
faring hiperemi (-), tonsil (T1/T1)
Leher Pulsasi vena jugularis (+)
Peningkatan JVP (-)
Pembesaran KGB (-), pembesaran gld thyroid (-), massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Bentuk: Normochest, simetris kanan dan kiri
Retraksi intercostal (-), suprasternal (-), supraclavicula (-)
Dispnea (-)
Pola nafas: abdominothoracal

Paru
Palpasi Fremitus fokal simetris kanan dan kiri
Perkusi Sonor
Auskultasi Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Apeks: ICS V linea midclavicularis sinistra
Thrill (-)
Perkusi Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Jantung Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung: ICS IV linea parasternalils sinistra
Auskultasi 96x/menit
S1 S2 tunggal, reguler
Murmur (-), Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Bekas operasi (+)
Distensi (-)
Caput medussae (-)
Auskultasi BU (+), tidak meningkat
Palpasi Nyeri tekan
++-
---
---
Hepar : Tidak teraba membesar, Mc burney (-),
Abdomen
Murphy sign (+)
Lien : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Perkusi Timpani seluruh lapang perut
Tenderness dan nyeri CVA (-/-)
Shifting dullnes (-)
Undulasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Extremit Akral hangat
as (+/+)
(+/+)

CRT <2’’
(+/+)
(+/+)

Edema
(-/-)
(-/-)

Clubbing
fingers
(-/-)
(-/-)
 NEUROLOGIS
Lengan Tungkai
No Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
1 Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555
2 Tonus + + + +
3 Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
4 Klonus - - - -
5 Refleks fisiologis + + + +
6 Refleks patologis - - - -
7 Sensibilitas + + + +
8 Tanda Meningeal
- - - -

Susunan Saraf N I-XII dalam batas normal

DIAGNOSIS KLINIS

Cholelithiasis DD/
• Cholesystitis
• Choledocholhitiasis
• Abses hepar
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium (hematologi, kimia klinik, elektrolit)

Radiologi ( Foto Thorax, USG, CT-SCAN, MRI)
 HEMATOLOGI
Parameters Unit Refference Ranges

WBC 10,17 4,5-11

RBC 4,57 4-6
HGB 13,0 10,5-18
HCT 36,6 37-48
MCV 80,1 86,6-102
MCH 28,4 25,6-30,7
MCHC 35,5 28,2-31,5
PLT 222 150-400
 KIMIA DARAH

Parameters Unit Refference

Ranges
Ureum 48 21-53
Creatinin 1,72 0,7-1,5
HbsAg (-) (-)
Albumin 3,37 g/dl 3,5-5,5
Bilirubin total 0,32 mg/dl <1,1
Bilirubin direk 0,17 mg/dl 0,1-0,4
Bilirubin indirek 0,15 mg/dl <0,75
 ELEKTROLIT

Parameters Unit Refference

Ranges
Natrium 130 135-148
Kalium 3,6 3,5-5,3
Calcium 1,03 0,98-1,2
HASIL PEMERIKSAAN USG
  Hepar, lien, pancreas, ginjal,
HASIL USG VU dan uterus baik
 GB: cholesistitis dan multiple
cholelith, yang terbesar ukuran
0,8 x 0,9 cm
 Gaster dan usus halus baik
 Area Mc Burney baik
 Tidak tampak asites maupun
efusi pleura
Kesan :
Cholesistitis cronis dan
cholelitiasis
FOTO THORAX

Hasil pemeriksaan X-ray Thorax AP:

• Cor tampak membesar ke lateral kiri, CTR
60%, arcus aorta normal, trakea di tengah.
• Sinuses costofrenikus dan diagfragma normal.
• Pulmo: Hili normal, corakan bronkovaskuler
normal.
• Tampak bercak infiltrate di pericardial kanan
• Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak
tampak kelainan.

Kesimpulan:
Kardiomegali (LVH) tanpa bendungan paru
Bronkhopneumonia dextra
FOTO POLOS ABDOMEN 3 POSISI, “SUPINE DAN SEMI ERECT”
DI IGD RSUD DR MURJANI SAMPIT
FOTO POLOS ABDOMEN 3 POSISI, “LLD”
DI IGD RSUD DR MURJANI SAMPIT
Bacaan Foto polos abdomen 3
posisi:
 Distensi sebagian usus
halus, valvulae conniventes
(+)
 Kontur ginjal tidak tampak,
psoas line simetris
 Preperitoneal fat line normal
 Tidak tampak batu di
sepanjang traktus urinarius
 Pneumoperitoneum (-), free
air (-), air fluid level (-)
Kesan :
Ileus obstruktif partial
DIAGNOSIS KERJA

Cholelitiasis
 TATALAKSANA
Tindakan Operatif: - Open cholesystectomy
- Cholesystectomy laparaskopik
RENCANA TERAPI

• Inf Wida KN-II 1000ml /24 jam

• Inj Ranitidine 3 x 1
• Inj Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj Ciprofloxacin 2 x 400 mg
• Operatif: Open cholecystectomy
• Perawatan Konservatif ( istirahat
dan diet gizi)
DASAR TEORI
 ANATOMI
HEPAR
 Hati menghasilkan sekitar 900 mL empedu
per hari.
 Sebagian besar empedu disimpan di
kantong empedu (yang memiliki kapasitas
sekitar 30 hingga 50 mL)
 Cairan empedu ke duodenum sudah
terkonjugasi
ANATOMI
GALLBALADDER
METABOLISME BILIRUBIN
Pra-
hepatik
 Definisi
• Kolesistitis - Inflamasi terkait
dengan batu empedu, bisa kondisi
akut dan kronik
Faktor risiko :
• 4F yang terdiri dari: fat (gemuk), female
(perempuan), fertile (subur), dan forty
(usia empat puluhan)
Epidemiologi
• Insidensi 10-15% dari populasi orang dewasa,
meningkat 50% pada wanita dewasa
• Prevalensi batu empedu terkait dengan banyak faktor,
termasuk usia, jenis kelamin, riwayat keluarga,
lifestyle, obesitas
Becerra, Pablo, et al. "Giant gallstone: a case report." International
journal of surgery case reports 2.7 (2011): 228-229
Etiologi:
• 3 jenis penyebab utama yaitu batu
kolesterol (mengandung 90%
kolesterol), batu pigmen (mengandung
90% bilirubin), dan campuran.
• Diet tinggi kalori, diet tinggi
karbohidrat sederhana, diet tinggi
kolesterol, kurangnya asupan serat,
adanya penyakit penyerta
 Tanda dan Gejala Diagnosis

Pain epigastrium or right upper

quadrant
Pemeriksaan Fisik
Anamesis
Nausea and vomit (Murphy sign (+))

jaundice (20%)
Laboratorium
Fever (leukositosis dan Ultrasonografi
peningkatan ringan (USG)
bilirubin)
USG ABDOMEN

Kolesistitis akut
 TATALAKSANA

Penatalaksanaan secara umum:

• Terapi konservatif
• Non-steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) dapat diberikan untuk
mengatasi nyeri. Salah satu NSAID yang dapat dipilih adalah
diclofenac atau indomethacin.
• Operatif: Kolesistektomi laparoskopik yang lebih aman dibandingkan
terapi konservatif (kolesistektomi terbuka).
• Non-farmakologi: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, dan diet
ringan rendah lemak.

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery. United
States of America : McGraw-Hill companies.2010
OPEN CHOLECYSTECTOMY
KOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPIK

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM,

Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery.
United States of America : McGraw-Hill
companies
 PROGNOSIS

Mortalitas pasien bergantung pada kondisi medis

pasien, yakni sekitar 90% pada pasien-pasien kritis
atau hanya sekitar 10% pada kasus-kasus pasien
rawat jalan.
TERIMA KASIH