LAPORAN KASUS

Dokter internship

Pembimbing : dr. David Meidia, Sp.JP

Nama : dr. Rachmad Kurniawan

RUMAH SAKIT PERTAMINA BALIKPAPAN

KOTA BALIKPAPAN
2021
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Tanggal 08 Juni 2021
Identitas Pasien

Nama : Tn. Z
No.RM : R19081783
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Beller No 18 RT 18 Damai Baru
Tanggal Masuk RS : 08 Juni 2021
Tanggal Keluar RS :-
 Keluhan Utama

• Sesak nafas sejak 1 minggu yang semakin lama

semakin memberat.
Timeline
Nyeri dada,
Dirawat dengan Sesak nafas,
kadang sesak
keluhan sesak edem kedua
nafas saat
nafas tungkai nyeri
aktivitas, edem
dada tidak ada
kedua tungkai

2020
2021
2018
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat

penyakit darah tinggi.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit dengan • Ramipril 5 mg 1 x ½

keluhan yang sama dalam • Nitrokaf 2 x 2,5
keluarga disangkal. • Tromboaspilet 80 mg 1 x 1
• Spironolacton 2 mg 1 x 1
• Simvastatin 20 mg 1 x 1
• Furosemide 40 mg 1 x 1
Pemeriksaan Fisik
• Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum
pasien tampak sakit sedang, kesadaran pasien
Compos mentis.

Tanda-tanda vital

TD : 146/70 mmHg
N : 99x/ menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºc
Status Generalis

• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sclera
ikterik -/-, Reflex pupil +/+,
pupil bulat, isokor
• Hidung :Deviasi septum nasi -/-, Secret
-/- Epistaksis -/-, Pernapasan
cuping hidung (-)
• Mulut : Sianosis (-), Bibir kering (-),
Stomatitis (-), Lidah kotor
(-)
 Lanjutan. . .

• Telinga : Aurikula normal; MAE lapang

• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Distensi vena leher (-), nyeri tekan (-), JVP meningkat (-)
• Thoraks
• Inspeksi : Bentuk normal; Gerak simetris; Jejas (-); Massa (-)
Retraksi intercostal (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-/-); Krepitasi (-/-);
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Wh (+/+) BJ I-II murni, reguler, gallop (-),
murmur (-), ronkhi (-)
Lanjutan...
Abdomen
•Inspeksi : Cembung; Jejas (-); Massa (-)
•Auskultasi : BU (+) normal
•Palpasi : Soepel; NT (-), NL (-)
•Perkusi : Timpani

Ekstremitas
•CRT < 2 detik
•Sianosis (-/-)
•Edem tungkai bawah (+/+)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.7 12 – 16 g/dL
Hematokrit 37.1 37 - 47 %
Eritrosit 4.66 4.2 – 5.4 10^6/µL
Leukosit 8.34 4.8 – 10.8 10^3/µL
Trombosit 198 150 – 450 10^3/µL
MCV 79.6 80 – 94 fL
MCH 27.3 27 – 31 pg
MCHC 34.2 33 – 37 %
Natrium 138 136 - 146 MEQ/L
Kalium 3.5 3.4 – 5.1 MEQ/L
Clorida 101 98 - 111 MEQ/L
Troponin T 0.031 <0.03
Hasil EKG dan Rontgen
Diagnosis Kerja & Diagnosis
banding
• Congestiv Heart Failure
• Dasar diagnosis : Sesak saat aktivitas, cardiomegaly,
edem tungkai, sesak pada malam hari, suara nafas
ronkhi

• Edem Pulmonal
• Dasar diagnosis : suara nafas ronkhi, corakan hilus
meningkat, wheezing
• Dasar yang tidak mendukung : edem tungkai
CHF

Adalah suatu keadaan gagalnya mekanisme

kompensasi otot miokard dalam mengantisipasi
peningkatan beban volume berlebihan

Keadaan ini dapat disebabkan olaeh karena

gangguan primer otot jantung
Diagnosis dari gagal jantung dapat
didasarkan atas kriteria Framingham
 Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

 Klasifikasi New York Heart Association

Derajat I Derajat II
Tanpa keterbatasan pada Ada limitasi aktifitas fisik,
aktivitas fisik. Aktivitas fisik timbul sesak napas, rasa lelah,
biasa tidak menyebabkan palpitasi, dengan aktifitas fisik
keletihan, palpitasi, sesak, atau biasa namun nyaman dengan
nyeri dada istirahat
Derajat III Derajat IV
Aktifitas fisik sangat terbatas. Ketidakmampuan untuk
Aktifitas fisik kurang dari biasa menjalani aktivitas fisik
sudah menimbulkan gejala, apapun
tetapi nyaman sewaktu istirahat Setiap aktivitas fisik
dilakukan, maka rasa tidak
nyaman semakin meningkat.
Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II
 Edema paru didefinisikan sebagai suatu keadaan
dimana terjadi perpindahan cairan dari vaskular paru ke
interstisial dan alveoli paru
 Penatalaksanaan utama meliputi pengobatan suportif yang
ditujukan terutama untuk mempertahankan fungsi paru (seperti
pertukaran gas, perfusi organ), sedangkan penyebab utama juga
harus diselidiki dan diobati sesegera mungkin bila memungkinkan.
Prinsip penatalaksanaan meliputi pemberian oksigen yang adekuat,
restriksi cairan, dan mempertahankan fungsi kardiovaskular.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Pada kasus diatas dapat disimpulkan bahwa dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang diperoleh data yang menunjukkan ke
arah penyakit kardiovaskuler yaitu Congestive
Heart Fealure (CHF). Dimana pasien tersebut
masuk dalam kategori CHF. Pengobatan yang
cepat dan tepat dapat memberikan hasil
prognosis yang baik kepada pasien.
rima Kasih