adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan
2. Sebagai sarana komunikasi 3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian dan kondisi 4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi
1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control) 3. Alat komunikasi 4. Nilai administrasi 5. Nilai pendidikan 6. Bahan penelitian 7. Akreditasi/audit Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi 1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah. 2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. 3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin 4. Catat hanya fakta Lanjutan Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas (hindari “jargon“). 6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang. 7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya/ ditulisnya. Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan 1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran 2. Menulis dengan tinta hitam 3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan 4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan. Lanjutan Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi. 7.Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. 8.Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex) Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Komunitas 1.Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat 2.Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/ dilaksanakan 3 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat Lanjutan Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Komunitas Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Model dokumentasi yang digunakan
dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Lanjutan Dengan menggunakan SOAP S = Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa) O = Data informasi Objektif (hasil pemeriksaan, observasi) S dan O langkah 1 A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah kebidanan) langkah 2 P = Mencatat seluruh penatalaksanaan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up) langkah 3,4,5,6,7 Contoh: Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB S : (Keluhan dan hasil Tanya)
Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
Mulai terasa sakit pukul 5 pagi Keluar lendir dari kemaluan Ada bagian yang menekan ke bawah Kehamilan yang pertama periksa teratur di klinik HPHT 19-8-03 O : (Hasil Observasi/pemeriksaan) Kesadaran composmentis T.D. 110 – 70 Nadi 80 x / menit Suhu 36,8 oC U. 34 cm, letkep puki 3/5 His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat Bjj 152 x / menit Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kep hodge 2, uuk kibel Hb : 10,1 gr% A : (Analisa dari S dan O dan diprioritaskan)
G I Po hamil aterem, inpartu kala I,
fase aktif, janin tunggal, hidup, intra uterin, dengan anaemia ringan. P : (Penatalaksanaan adalah rencana yang telah diimplementasikan) Mengobservasi KU Ibu dan janin dengan patograf Menilai kemajuan persalinan 4 jam lagi Menyiapkan alat, obat pasien dan keluarga Memberi kesempatan pasien memilih posisi Menganjurkan keluarga untuk mendampingi Menjelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga Menganjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam Memberi nutrisi dan hidrasi Membuat catatan asuhan/perkembangan Penyimpanan dokumentasi 1. Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. 2. Bidan Mandiri/swasta bisa memilih sendiri catatan dok 3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) 4.Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya 3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip). 5. Catatan u sidang perlu di cek 6. Harus ada tanda-tangan / paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali.