DIARE AKUT

Rekam Medis : 943779

Nama : Rafardan Atorik
Alamat : Majannang
Dikirim : RS Sentosa
Diagnosa: Dehidrasi Berat
Umur : 3 bulan
Tanggal Lahir : 06-05-2021
Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan
Dirumah/RB/RS : Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dr.
Agama : Islam
Riwayat Penyakit diberikan oleh : Ibu Pasien
Lamanya Penyakit :
Anak perempuan usia 3 bulan dirujuk dari RS Sentosa dengan diagnosis
dehidrasi berat. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar
encer sejak 2 hari terakhir, frekuensi lebih dari 5 kali. Berwarna kuning, ada
tinja, tidak ada darah atau lendir. Tidak demam, ada riwayat demam sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul, demam turun dengan obat
penurun. Tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah. Ada riwayat
muntah jika diberi susu formula. Riwayat mengganti susu formula biasa ke
susu soya sejak usia 2 hari. Buang air kecil kesan kurang.
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Pengobatan :-
STATUS IMUNISASI
BELU
M TIDAK
1 2 3 4 5
PERNA TAHU
H
BCG 
HEPATITIS B  
POLIO  
DPT  
CAMPAK 
HIB  
IPD /
PNEUMOKOK 
US
VARICELLA 
THYPOID 
LAIN-LAIN 
Mengamati Tangan : Lupa MAKANAN
Meraih Benda : Belum ASI: Tidak pernah
Tengkurap Sendiri : Belum Sampai Umur : -

PENYAKIT YANG PERNAH

DIDERITA Varicella : Tidak Pernah
Difteri : Tidak Pernah Diare : Tidak Pernah
Tetanus : Tidak Pernah Kejang : Tidak Pernah
Pertussis : Tidak Pernah Hepatitis : Tidak Pernah
Demam Thypoid : Tidak Pernah Morbili : Tidak Pernah
Tuberculosis : Tidak Pernah Malaria : Tidak Pernah
Asma Bronchiale : Tidak Pernah Lain-lain : Tidak Pernah
Ikterus Neonatorum : Tidak Pernah
Anak (Ke 4 dari 4 anak) Keguguran 0 kali
No Sex Tgl Lahir Sehat / Sakit Karena
1. Laki-laki 23-09-2007 Sehat -
2. Perempuan 20-08-2011 Sehat -
3. Perempuan 22-01-2019 Sehat -
4. Laki-laki 06-05-2021 Sakit (Penderita) Diare akut

Ayah Ibu
Nama Rudy Rukmim
Tanggal Lahir 01-02-1975 25-12-1992
Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir SLTA SLTA

KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat
STATUS PASIEN
 Keadaan Umum : Sakit Berat
 Status Gizi : Gizi Buruk ANTROPOMETRI
 Kesadaran : GCS 15  Berat Badan : 3,2 kg
(E4M6V5)
 Tinggi Badan : 55 cm
 LLA : 9 cm
TANDA VITAL
 Lingkar Kepala : 36,5 cm
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 Lingkar Dada : 37 cm
 Nadi : 122 x/menit
 Lingkar Perut : 34 cm
 Permafasan : 40 x/menit
 BB/TB : Berada di bawah – 3
 Suhu : 36.6 C SD (Gizi Buruk)
 Skala Nyeri : 1 FLACC  BB/U : Berada di bawah – 3
 SpO2 : 99% dengan oksigen SD (BB Sangat Kurang)
nasal kanul 1liter/menit  TB/U : Berada tepat di atas
garis -3 SD (Perawakan Pendek)
PEMERIKSAAN FISIK
 Pucat : Ada pucat  Mata : Tidak ada konjungtivitis
 Ikterus : Tidak ikterus  Hidung : Tidak ada rhinore
 Kulit : Tidak ada peteki, tidak  Bibir : Kering
sianosis
 Lidah : Kotor tidak ada
 Edema : Tidak ada
 Mulut : Stomatitis tidak ada
 Kepala : Normocephal
 Gigi : Belum tumbuh
 Muka : Ada oldman face
 Tenggorok : Hiperemis tidak ada
 Rambut : Hitam, sukar dicabut
 Tonsil : T1-T1, Tidak hiperemis
 Ubun-ubun besar : Sudah menutup
 Leher : Kaku kuduk tidak ada
 Telinga : Tidak ada otorea
THORAKS Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
 Bentuk : Simetris kanan-kiri Batas kiri ICS V linea midclavicularis
sinistra
 Payudara : tidak ada kelainan
 Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni
regular
JANTUNG
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak PARU
 Palpasi : thrill tidak teraba  Inspeksi : Simetris kanan-kiri
 Perkusi :  Palpasi : sela iga kanan kiri sama
Batas atas ICS II sinistra  Perkusi : batas paru dalam batas
normal
 Auskultasi : bunyi pernapasan bronko
vesikuler, wheezing dan ronkhi (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : peristaltic ada kesan
meningkat
 Kol. Vertebralis : scoliosis dan gibbus tidak
 Palpasi : nyeri tekan tidak ada ada
 Lien : tidak teraba  Refleks Fisiologis :
 Hati : tidak teraba
KPR ada/ada
 Massa : tidak teraba
BPR ada/ada
 Perkusi : Timpani
APR ada/ada
 Kelenjar Limfa: Limfadenopati tidak ada
TPR ada/ada
 Genitalia: tidak ada kelainan, tidak edema
Kesan Normal
 Status Pubertas:
 Refleks Patologis : Babinski, Gordon,
 Anggota Gerak: Tidak ada kelainan Chaddock, Oppenheim (-)
RESUME PASIEN
Anak perempuan usia 3 bulan dirujuk dari RS Sentosa dengan diagnosis dehidrasi berat. Pasien
masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar encer sejak 2 hari terakhir, frekuensi lebih
dari 5 kali. Berwarna kuning, ada tinja, tidak ada darah atau lendir. Ada riwayat demam sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul, demam turun dengan obat penurun.
Ada riwayat muntah jika diberi susu formula. Riwayat mengganti susu formula biasa ke susu
soya sejak usia 2 hari. Buang air kecil kesan kurang.
Keadaan umum sakit berat, status gizi buruk, GCS 15. Pada pemeriksaan fisis didapatkan ada
pucat, muka oldman face. Pada auskultasi abdomen didapatkan peristaltik kesan meningkat.

Laboratorium :
WBC : 29.100 RET : 2,86 PLT : 821.000 ALB : 2,2
Hb : 6,5 %Neut : 62,2 GDS : 81 Na : 136
MCV/MCH: 76/25 %Lymph:24,8 Ur/Cr: 18/0,76 K : 1,8
ANC : 18,773 %Mono:7,8 SGOT/SGPT: 37/26Cl : 123
DIAGNOSIS KERJA
• Diare Akut ANJURAN
• Dehidrasi Berat • Jamin oksigenase
• Anemia defidiensi besi dd anemia • Atasi dehidrasi berat
penyakit kronik • Atasi diare akut
• Hipokalemia • Atasi hipokalemia
• Hipoalbuminemia • Atasi hipoalbuminemia
• Nutritional Marasmus • Atasi anemia (tanda anoksia jaringan dan
pelacakan anemia)
• Leukositosis
• Atasi nutritional marasmus
TATALAKSANA
• Oksigen nasal kanul 1 liter/menit
• Asering 96 cc/jam/IV  1 jam pertama,
dilanjutkan asering 45cc/jam/iv  5 jam
berikutnya
• Infus KAEN 3B 23 cc/jam
• Zinc 10 mg/24 jam/oral
• Vitamin A 100.000IV/sonde
• Vitamin B comp 1 tab/24 jam/sonde
• Vitamin C 50 mg/24jam/sonde
• Cefotaxim 100mg/kgBB/hari/4dosis
• Gentamisin 5mg/kgBB/24jam
FOLLOW UP

Subjektif (11/08/2021)
Anak laki-laki usia 3 bulan masuk ke rumah sakit dengan keluhan buang air besar encer dan
diagnosis masuk yaitu dehidrasi berat, diare akut, hipokalemia . Tidak demam, ada riwayat demam
kemarin, tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah.
Buang air kecil = kuning, kesan kurang
Buang air besar = kuning, lunak, frekuensi lebih dari 5 kali, ada ampas, tidak ada darah, tidak ada
lendir

Objektif (11/08/2021)
Keadaan umum = lemah
Nadi = 120 kali/menit Skala Nyeri = 1 FLACC

Napas = 40 kali/menit
Suhu = 36.7◦c
SpO2 =99 % via nasal kanul
Kepala : Ada pucat , tidak ikterus

Paru : Bunyi napas bronkovesikuler , Rhonki dan Wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi Jantung I/II Murni Reguler, bising tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada , kesan meningkat . Hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Tidak ada edema

Skor dehidrasi:
-Keadaan umum sangat lemah
-Mata cekung ada
-Anak tidak mau minum
-Turgor kembali lambat
 Objektif (11/08/2021)
Hematologi (11/08/2021)
WBC 29.000/uL (Meningkat)
HB 6,5 gr/dL (Menurun)
PLT 821.000 (meningkat)
Kesan: Leukositosis, anemia,
trombositosis.
Kimia Darah (11/08/2021)
GDS 275 mg/dl (meningkat)
Albumin 2,2 gr/dL (Menurun)
Kalium 1,8 mmol/l (menurun)
Klorida 123 mmol/l (meningkat)
Kesan: Hiperglikemia, hipoalbuminemia,
elektrolit imbalans
Assessment (11/08/2021)
1. Diare akut
2. Dehidrasi tidak berat
3. Leukositosis
4. Anemia defisiensi besi dd anemia penyakit kronis
5. Thrombositopenia reaktif
6. Hipokalemia
7. Hipoalbuminemia
8. Nutrional marasmus
Planning (11/08/2021)
• Koreksi kebutuhan cairan
• Atasi anemia
• Koreksi kalium
• Koreksi Albumin
• Atasi Gizi buruk
 Instruksi (11/08/2021)
• Kebutuhan Cairan
(PWL + NWL + CWL x BB)= 800 cc/24jam
• Infus KAEN3B 33cc/jam
• Enteral = priming 10 mL/kgBB
• Parenteral = 8x30 mL susu formula
Tatalaksana dehidrasi berat
• Asering 1 jam pertama 30cc/kgBB/IV= 96
cc/jam/IV
• Asering 5 jam pertama 70 cc/kgBB/IV=45
cc/jam/IV
• Zink 10 mg/24 jam/oral
Koreksi kalium
• Koreksi cepat= 0,75x BB=0,75 x 3,2 =
2,4 mcg
• Tercukupi dalam KCL 7,4 % 2,5 cc+
D5% 100 cc, habis dalam 8 jam
Koreksi Albumin
• (Δ albuminxBB) x 0,8
• (3,5-2,2) x 3,2 x 0,8 x 5= 16,64
• Plasbumin 20% 20cc/IV
 Instruksi (11/08/2021)
Tatalaksana Gizi buruk:
Enteral : susu SGM (1 cc= 0,60 kkal)=436 cc
=8 x 55 cc
1. Kebutuhan energi: 90 x BBΔ= 90 x 3,2 = 288 kkal/hari
2. Cefotaxim 100mg/24 jam/IV =160 mg/12 jam/ iv
3. Gentamisin 5 mg/24 jam/IV= 8mg/12 jam/IV
Koreksi Hb
•ΔHb x BB x 4  (10-6,5) x 3,2 x 4 = 44,8 = 44,8 = 45 cc
Transfusi 45 cc
•Pelacakan anemia (darah rutin, ADT, resusitasi ferritin)

• Vitamin C 50 mg/24 jam/oral

• Vitamin B Kompleks 1 Tablet/24 jam/ oral
• Asam folat 1 mg/ 24 jam/oral
Subjektif (12/08/2021)
Anak tidak demam, ada riwayat demam 3 hari yang lalu, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah.
Buang air kecil = Kuning, kesan berkurang
Buang air besar = Kuning lunak, frekuensi 5 kali, tidak ada darah, tidak ada lendir

Objektif (12/08/2021)
Keadaan umum = lemah Skala Nyeri = 0 FLACC
Nadi = 100 kali/menit BB = 3,2 kg
Napas = 46 kali/menit
Suhu = 37◦c
SpO2= 98 % via naal kanul
Kepala : Ada pucat, tidak ikterus

Paru : Bunyi napas vesikuler, Rhonki dan Wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi Jantung I/II Murni Reguler, bising tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada , kesan meningkat . Hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Tidak ada edema.

 Assessment (12/08/2021)

1. Diare akut
2. Dehidrasi tidak berat
3. Leukositosis
4. Anemia defisiensi besi dd anemia penyakit kronis
5. Thrombositopenia reaktif
6. Hipokalemia
7. Hipoalbuminemia
8. Nutrional marasmus
Planning (12/08/2021)
• Jamin hidrasi
• Atasi diare
• Atasi dehidrasi berat
• Atasi anemia
• Atasi nutrional marasmus
 Instruksi (12/08/2021)
• Kebutuhan Cairan
(PWL + NWL + CWL x BB)= (75+100+25)x 3, 2
=640/24 jam Tatalaksana Gizi buruk:
• Enteral = priming 10 mL/kgBB
1. Cefotaxim 100mg/24 jam/IV =160 mg/12 jam/ iv
= 8x30 mL susu formula
2. Gentamisin 5 mg/24 jam/IV= 8mg/12 jam/IV
• Parenteral=infus D5% 26 cc/jam
Koreksi Hb
Koreksi kalium
• ΔHb x BB x 4  (10-6,5) x 3,2 x 4 = 44,8 = 44,8 =
• Koreksi cepat (0,75 x 3,2)=2,4 meq 45 cc
• Tercukupi dalam KCL 7,4% 2,5cc dalam dextrose Transfusi 45
5% 100 cc
• Menunggu hasil Pelacakan anemia
Koreksi Albumin
• (3,5 -2,2)x 3,2x 0,8x 5= 16,64
• Plasbumin 20% 20 cc/intravena
Subjektif (13/08/2021)
Tidak demam, tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah
Buang air kecil : kuning kesan cukup
Buang air besar: kuning, lunak, frekuensi 4 kali, tidak ada darah tidak ada lendir

Objektif (13/08/2021)
Keadaan umum = Lemah
Nadi = 102 kali/menit Suhu = 36.9◦c
Napas = 32 kali/menit Skala Nyeri = 0 FLACC
BB = 3,2 kg
Kepala : Ada pucat, tidak ikterus

Paru : Ada Iga gambang; Bunyi napas vesikuler, Rhonki dan Wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi Jantung I/II Murni Reguler, bising tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat. Hepar & Lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada edema

Skor Dehidrasi (WHO):

Keadaan Umum sangat lemah
Mata cekung tidak ada
Anak mau minum
Turgor Kembali cepat
Assessment (13/08/2021)
1. Diare Akut
2. Dehidrasi Tidak Berat
3. Anemia defisiensi dd Anemia Penyakit Kronik
4. Leukositosis
5. Thrombositosis Reaktif
6. Nutritional Marasmus
7. Hipoalbuminemia
Planning (13/08/2021)
• Jamin Hidrasi
• Atasi Diare
• Atasi Nutritional Marasmus
• Atasi Hipoalbuminemia
• Jamin Intake
 Instruksi (13/08/2021)
• Kebutuhan Cairan Tatalaksana Gizi buruk (WHO) Fase transisi
Hari I
(PWL+NWL+CWL) x BB
• Kebutuhan Energi = 320 kkal
(50 + 100 + 25) x 3,2 = 175 Xx 3,2 = 560 ml/24jam
Enteral (Susu SGM) = 8 x 60 cc
Enteral : 8x60 ml = 480 ml
• Cefotaxim 160 mg/12jam/Intravena (H-3)
Parenteral : 80 ml / 24jam
• Gentamicin 8mg/12jam/Intravena (H-3)
Infus KAEN3B 80ml/24jam/intravena
• Vitamin C 50mg/24jam/oral
• Vitamin B complex 1 tab/24jam/oral
• Paracetamol 35mg/8jam/Intravena (bila suhu >38 C)
• Asam Folat 1 mg/24 jam/oral
• Zinc 10mg/24jam/oral (H-3)
Subjektif (14/08/2021)
Tidak demam, tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah
Buang air kecil : kuning kesan cukup
Buang air besar: kuning, lunak, frekuensi 5 kali, tidak ada darah tidak ada lendir

Objektif (14/08/2021)
Keadaan umum = Lemah Skala Nyeri = 0 FLACC
Nadi = 110 kali/menit BB = 3,2 kg
Napas = 34 kali/menit
Suhu = 36.8°C
Kepala : Ada pucat, tidak ikterus

Paru : Ada Iga gambang; Bunyi napas vesikuler, Rhonki dan Wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi Jantung I/II Murni Reguler, bising tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat. Hepar & Lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada edema

Genitalia : Transluminasi test (+) pada scrotum; edema scrotum ada

Objektif (14/08/2021)
Skor Dehidrasi (WHO):
Keadaan Umum lemah
Mata cekung tidak ada
Anak mau minum
Turgor kembali cepat
Assessment (14/08/2021)
1. Diare Akut
2. Dehidrasi Tidak Berat
3. Anemia defisiensi dd Anemia Penyakit Kronik
4. Leukositosis
5. Thrombositosis Reaktif
6. Nutritional Marasmus
7. Hipoalbuminemia
8. Hydrokel
Planning (14/08/2021)
• Jamin Hidrasi
• Atasi Diare
• Atasi Nutritional Marasmus
• Atasi Hipoalbuminemia
• Jamin Intake
TERIMA KASIH