TEKNIK OPERASI

ARTERIO VENOUS
FISTULA
PENDAHULUAN
Merupakan suatu tindakan operatif berupa pembuatan
shunting atau fistula antara pembuluh darah arteri dan
vena di ekstremitas atas, dalam upaya mendapatkan akses
untuk tindakan HEMODIALISIS
 PENDAHULUAN
Pemilihan jenis shunting :
Brescia-Cimino- Appel (radial-cephalic
fistula)
Brachio-cephalica
Brachio-basilica
 A-V anastomosis (Cimino-Brescia)

End to end Side to end End to side Side to side

Side to end  teknik paling sering dipakai:

aliran darah (flow) vena dgn volume terbesar menuju jantung.
Mencegah hipertensi vena
PENDAHULUAN
Pembagian daerah lokasi operasi Cimino :

Lokasi : lengan kiri bagian paling distal

(pergelangan)

• 1/3 distal (pergelangan)

• 1/3 pertengahan
• 1/3 proksimal (fossa cubiti)
SYARAT PEMBULUH DARAH
ARTERI
• Cabang arteri daerah palmar pasien dalam
kondisi baik
• Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm

VENA
• Diameter lumen pembuluh vena ≥ 3.0 mm
• Tidak ada obstruksi atau stenosis
• Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

http://www.vascularprocedures.com/html/
dialysis/radiocephalic.php
Indikasi :

Akses hemodialis permanen untuk

penderita gagal ginjal terminal.
Kontra indikasi :
 Absolut : -
 Relatif :
 Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di lokasi
pembuatan shunt, ekstremitas atas, leher, dan thorax
 Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi ke jari
dan tangan
 Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan iv,
pungsi vena berulang
 Aterosklerosis
 Kualitas jaringan dan pembuluh darah yang kurang
baik akibat penyakit yang mendasari (diabetes,
keganasan)
 Hipertensi berat
Persiapan Penderita
 Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi lengan  jari-jari sp bahu :

Ukuran
Simetris / tidak
Edema
Warna & tekstur kulit dan kuku
Scar operasi sebelumnya

 Palpasi arteri radialis (bandingkan dengan lengan

lainnya)

 Periksa arteri ulnaris kedua lengan

Pemeriksaan untuk vena:
Pasang torniquet di lengan atas, penderita
meremas-remas jari-jari tangannya dengan
cepat hingga pembuluh vena terisi dengan
cepat  nilai pembuluh vena yang cukup lebar
dan masih baik
Untuk menilai adanya sumbatan vena, angkat
lengan penderita dan buka torniquetnya.

USG Doppler :
dapat menggambarkan ukuran diameter
arteri dan vena yang akan digunakan.
Prosedur Operasi
Syarat-syarat agar Av shunt berhasil
dengan baik :
Aliran darah yang cukup kuat untuk dialisis
Letak pembuluh darah sekitar 1 cm dari kulit
Pembuluh darah relatif lurus (straight)
untuk kanulasi
Lokasi anatomis yang mudah untuk diakses
Pembuatan shunting tidak mengganggu
fungsi tangan dan jari-jari
Pedoman lain :
Pilih lengan yang tidak dominan (jika
memungkinkan)
Pembuatan shunt sedistal mungkin
Hindari arteri yang aterosklerotik
Vena yang dipilih memiliki segmen yang
panjang dan lurus (straight) 
kanulasi dapat dilakukan berulangkali
Jika vena sefalika kurang baik atau
diragukan, dapat dilakukan pada vena
basilika.
Peralatan yang dibutuhkan
 Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi blok regional /
anestesi umum, dengan persiapan ahli anestesi sebelumnya.
 Doek steril
 Cairan antiseptik: Povidone iodine 10%, Alkohol
 Anestesi lokal: Lidocain HCL 2% 5 ampul
 Dysposable syringe 10 cc dan 1 cc
 Kateter vena no 24G
 Surgical blade no. 10 dan no. 11
 Heparin injeksi
 NaCl 0,9%
 Benang Silk 4.0; PDS 2.0; Nylon 7.0 atau 6.0 (tergantung ukuran
pembuluh darah)
 Minor surgical instrument, dengan tambahan alat Bulldog Clam
Teknik Operasi
 Tindakan a dan antiseptik didaerah operasi dan
sekitarnya

 Insisi longitudinal/S shape/ transverse, kutis dan

subkutis

 Identifikasi vena terlebih dahulu  nilai :

 Bila vena cukup baik  lanjutkan dengan identifikasi
arteri
 Bila keadaan vena tidak baik (trombosis,
aterosklerosis, ukuran sangat kecil, dinding tipis) 
luka operasi ditutup kembali dan dilakukan
identifikasi ulang vena ke arah proksimal dari luka
operasi pertama
Tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi
Lapangan operasi dipersempit dengan kain
steril
Perkiraan lokasi vena dan arteri
Anestesi lokal
Desain & Insisi
Subkutis dibuka, diseksi tumpul untuk
identifikasi vena
Bebaskan vena dari jaringan sekitarnya
Identifikasi arteri,letak arteri  dibawah
fascia dan adanya pulsasi.
Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung
distal vena
Ujung proksimal vena di spool dengan heparin-
NaCl 1:10 :
cairan dapat masuk dengan mudah atau
Refluks  vena di proksimal tersumbat.
Arteri di klem pada proksimal dan distal
bulldog clamp
Dilakukan arteriotomi longitudinal atau
berbentuk ellips, dengan panjang 4-5 mm atau
sesuai ukuran vena.
Identifikasi arteri, fascia dibuka
Arteri digantung, dipasang bulldog klem pada
bagian distal dan proksimal
Gantungan arteri dipindahkan ke proximal
bulldog klem
Klem vena sedistal mungkin
Vena disayat dengan bisturi 11
Ujung vena distal diligasi
Insisi vena diperluas , kemudian pada vena
dimasukan heparin:Nacl=1:10
Arteriotomi
Insisi diperlebar
Dilakukan anastomosis Side (arteri) to End
(vena) , jahitan continuous, benang nylon 7.0
atau 6.0
Hindari !
acute angle, kinking, torsi, dan rotasi dari
vena, sewaktu penjahitan.
Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu
klem distal  bocor/tidak, kemudian buka
klem proksimal.
Bila ada kebocoran kecil (rembesan) 
tekan dengan kasa lembab selama 5 menit
Bila ada kebocoran besar  penjahitan.
 Diameter: < arterial Ø lumen,
Adventitial layer About 5 mm

Should no-bending

Adventitial layer

Heparin flush:
To vein and artery
Anastomosis side to end

One needle
Nilai ada / tidaknya thrill.
Cuci luka dengan NaCl steril.
Luka ditutup dengan jahitan
subkutikular menggunakan benang PDS.
Periksa thrill
Jahit subkutikuler
 Pasca operasi
Nilai ada/tidaknya thrill dan bruit
Pasien istirahat sejenak
Pasien diberi instruksi:
 Pasien diminta untuk segera memulai Hand Exercise
 Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi
 Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di
daerah operasi
 Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur
Hindari makanan pedas untuk mencegah diare
yang dapat mengakibatkan pembuluh darah
kolaps.
Maturasi v. cephalica :
• Dinding vena sudah cukup melebar dan
tebal
• Telah menyesuaikan diri dengan
tekanan aliran yang tinggi
• 4 minggu pasca bedah
• 6 mgg – 6 bln (RB Rutherford, 2005)
Komplikasi
• Trombosis dini
• Trombosis lanjut
• Anerisma Vena
• Fenomena “arterial steal”
• Hipertensi vena
• Infeksi
Kriteria keberhasilan suatu AV shunt :

• Volume aliran darah pada vena minimal

150ml/mnt
• Diameter vena dilatasi cukup lebar
• Cukup utk menusukkan jarum inlet dan outlet
• Operasi dpt dgn mudah dan cepat diselesaikan
dengan pembiusan lokal
• Tidak ada komplikasi infeksi dan trombosis
• Long term patency rate
TERIMA KASIH