ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CIDERA

KEPALA
- KELOMPOK 4 -
 KELOMPOK 4 :

BAYU ADHI NU KHOLIDAH NOLA SACHIAZAHRA

NUGRAHA A. BALQIS

DEWI TARITA SARI PUJI RAHAYU SAUM INDAYANA

DIKA ANGGRAINI RIZKA VELIA TRY ARMA AYU

KONSEP DASAR MEDIS
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
ETIOLOGI
Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala
terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin,
2001:175).
Jenis Cidera
Kepala
Cidera Kepala Primer
Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat
langsung dari trauma:
-Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan,
hematoma subdural.
-Tulang   :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur
infresi (tertutup & terbuka).
-Otak       :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio
(ringan, sedang, berat), difusi laserasi.
Cidera Kepala Sekunder
Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan
karena komplikasi :
• Oedema otak
• Hipoksia otak
• Kelainan metabolic
• Kelainan saluran nafas
• Syok
 Manifestasi klinis
A. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri) :
-Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran.
-Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit.
-Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah Kadang amnesia
retrogard.
2) Edema Cerebri:
-Pingsan lebih dari 10 menit
-Tidak ada kerusakan jaringan otak
-Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri) :
-Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan
derajat
-Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
-Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
-Penekanan batang otak
-Penurunan kesadaran
-Edema jaringan otak
-Defisit neurologis dan Herniasi
 Manifestasi klinis
B. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
-GCS 13-15
-Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
-Tidak ada fraktur tengkorak
-Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
-GCS 9-12
-Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam
-Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
-GCS 3-8
-Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
-Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
 KOMPLIKASI PADA CIDERA KEPALA
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema
serebral progresif, dan herniasi otak :
1) Edema serebral dan herniasi
2) Defisit neurologik dan psikologik

Komplikasi lain secara traumatic :

1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses
otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi
untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan
AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi..
2. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
3. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
4. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
5. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
6. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid
 Pengkajian
1) Umum
-ABC
2) Khusus
-Konservatif    :   Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
-Operatif    :  Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
-Monitoring tekanan intrakranial    :  yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan
papil edema
-Pemberian diet/nutrisi
-Rehabilitasi, fisioterapi
3) Prioritas Keperawatan
-Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
-Mencegah/meminimalkan komplikasi
-Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
-Meningkatkan koping individu dan keluarga
-Memberikan informasi
 Pengkajian
4) Kebutuhan sehari-hari :
-Aktivitas/Istirahat
-Integritas Ego
-Eliminasi
-Makanan/Cairan
-Neurosensori
-Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
-Nyeri/kenyamanan
-Pernafasan
-Keamanan
-Kulit
-Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum
mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
-Interaksi Sosial
 Pengkajian
ASKEP KASUS PADA Tn. W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Tn.W (28 tahun) dibawa ke IGD RSUD Sukamaju pada tanggal 14 Februari
2016 pukul 19.30 WIB akibat kecelakaan lalu lintas, pasien mengalami penurunan
kesadaran. Hasil pengkajian terdapat perdarahan aktif telinga kanan, hematoma
pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm
+ luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, perdarahan
dari hidung. Tanda-tanda vital, Nadi: 104 x/menit, Temp: 380C, RR : 29 x/mnt,
TD :100/60 mmHg. GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7). Hasil CT Scan
menunjukkan Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra.
 Pengkajian
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa
Alamat : Purwokerto
Penanggung jawab
Nama : Tn. X
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hub dengan klien : Ayah
 Pengkajian
a. Primary survey
1. Airway: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir, ada suara nafas tambahan (gurgling) seperti orang berkumur
2. Breathing  
Look : adanya penggunaan otot bantu pernafasan, gerakan dada simetris
Listen : terdengar bunyi nafas tambahan (gurgling)
Feel :  hembusan nafas tidak begitu terasa
3. Circulation : Akral dingin,basah, kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga, hidung, mulut, CRT  >  3 detik, terdapat sianosi di
kuku
4. Disability :
A (Allert) : klien tidak sadar
V (verbal) : ketika dipanggil klien tidak berespons, hanya merintih
P (pain) : klien masih berespons terhadap rangsang nyeri yang diberikan
U (unresponsive) : klien masih dalam keadaan responsive

Exposure : Terdapat perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri
ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari
hidung
 Pengkajian
Pemeriksaan fisik
1. B1 (breathing)
RR 29x/menit, bunyi nafas tambahan (gurgling) seperti orang berkumur, penggunaan otot bantu nafas.
2. B2 (blood)
Pasien tampak pucat, Terdapat perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm,
hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet
pada bibir atas, perdarahan dari hidung, Akral dingin, kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga, hidung, mulut, CRT
 >  3 detik, TD 100/60 mmHg, N 104x/menit
3. B3 (Brain)
GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7) dan kesadaran sopor
4. B4 (Bladder)
Perut simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih, terpasang kateter, warna urin kuning
5. B5 (Bowel)
Bentuk simetris, tidak terdapat jejas, bising usus normal, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan, perkusi timpani (redup
pada organ)
6. B6 (Bone)
 Pengkajian
•Pemeriksaan Penunjang
•Pemeriksaan Laboratorium
•Pemeriksaan CT- Scan
Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra
•Terapi pengobatan No Jenis Hasil Normal
IVFD RL 30 tts/menit Pemeriksaan
Dexa metahson  3x1, injeksi  ampul (iv) 1 Haemoglobin 9,4 13,0-18,0 gr/dl
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
2. Hematokrit 33 40-50%
Asam transamin  3x1 ampul, injeksi (iv)
3 Leukosit 21.200 4000-11000/mm3
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
4 Trombosit 198000 150.000-
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
400.000/mm3
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter
Suction
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Tidak Kerusakan neuro muskular Ketidakefektifan bersihan jalan
dapat dikaji nafas (00031)
 
DO :
- Terdapat Defisit Motorik
sumbatan  
darah dan
lendir Defisit refleks motorik
- Bunyi  
nafas
tambahan
Refleks batuk menurun
(gurgling)
 
-    Frek
nafas : >
29x/mnt Penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut
-    Nafas tidak
teratur.
2 DS: Tidak dapat
Pengkajian
Trauma kepala Domain 4 Class 4
dikaji
  Risiko ketidakefektifan perfusi
D O: jaringan serebral (00201)
Kerusakan pada tulang tengkorak
- Tingkat  
 
kesadaran
 
sopor Perdarahan
 
- GCS 7(E  
2,M3,V2)  
Penambahan volume intakranial
- Akral dingin, pada cavum serebral  
basah, pucat
   
- CRT  > 3 detik
 
- RR 29x/menit Proses desak ruang pada area otak
 
- CT scan: Sub  
Dural
kompresi pada vena sehingga terjadi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d
aliran arteri dan atau vena terputus,
2. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan
Thanks!