PERSPEKTIF

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Lukman, S.Kep.,Ns.,M.M.,M.Kep
 PENGERTIAN
 Rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawat
daruratan yang diberikan oleh
perawat yang berkompeten
untuk memberikan asuhan
keperawatan di ruang gawat
darurat.
 PROSES KGD

 PENGKAJIAN
 DIAGNOSISKEPERAWATAN
 PERENCANAAN
 PELAKSANAAN
 EVALUASI
 DOKUMENTASI
 PENGKAJIAN
JENIS PENGKAJIAN
1. UMUM
2. KESADARAN
3. PRIMER
4. SEKUNDER
 PENGKAJIAN UMUM
 Kesanperawat terhadap
pasien saat datang
◦ Sakit berat
◦ Sakit sedang
◦ Sakit ringan

 Gambaran kondisi sedang di IGD

 Pengkajian kesadaran
GCS:
◦ Eye  4
◦ Verbal  5
◦ Motorik  6

AVPU
◦ ALERT/SADAR LINGKUNGAN
◦ VERBAL/MENJAWAB PERTANYAAN
◦ PAIN/NYERI
◦ UNRESPONSIVE/TIDAK BEREAKSI
Chulay & Burn (2010)
 Pengkajian Primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol
perdarahan
D: Disability
E : Exposure control, dengan
membuka pakaian pasien tetapi
cegah hipotermi.
 AIRWAY

 Ada tidaknya sumbatan jalan

nafas
 Distress pernafasan
 Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan napas parsial

 Ada Kesulitan Bernapas

 Retraksi Suprasternal
 Masih Terdengar Suara Napas
 Suara Stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS
 TIDAK ADA SUARA NAPAS
 ADA KESULITAN BERNAPAS
 RETRAKSI INTERKOSTAL
 TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
 MEMEGANG LEHER
 ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
 WAJAH PUCAT, SIANOTIK
 BREATHING

Frekuensi napas
Suara pernapasan
Adanya udara keluar dari
jalan napas
 BREATHING

Cara pengkajian
 Look

 Listen

 Feel
 BREATHING
Cara pengkajian
1. LOOK
 apakah kesadaran menurun, gelisah,
 Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
 simetris atau tidak, dyspnea
 warna kulit, adanya jejas diatas clavikula
2. LISTEN
 Dengar suara nafas
 Dengan atau tanpa stetoskop apakah suara
tambahan
3. FEEL
 Rasakan adanya pergerakan udara

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 14

 Korban sadar atau tidak ?

Sadar  ajak bicara Tak sadar  bebaskan jalan

◦ jika suara jelas =
airway bebas nafas
- chin lift / head tilt
- jaw thrust
Ada nafas? - lihat, dengar, raba
nafas

Tidak ada nafas

- berikan nafas buatan
- berikan oksigen
Ada nafas
Tidak ada Napas:
-Berikan napas buatan
Ada suara tambahan? - Berikan oksigen
- Mendengkur, berkumur dll
Cek Karotis

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 15

 CIRCULATION
 Ada tidaknya denyut nadi
karotis
 Ada tidaknya tanda-tanda

syok
 Adanya tidaknya perdarahan

eksternal
 Pastikan, korban sadar atau tidak
waktu disapa?

 Pasien sadar  Pasien tak sadar

◦ raba nadi radialis ◦ raba nadi carotis
 shock ?  cardiac arrest ?
◦ evaluasi perfusi
◦ ukur tek darah

 Ada nadi carotis

◦ raba nadi radialis
 shock ?
 Tidak ada nadi carotis
◦ evaluasi perfusi
◦ ukur tek darah Resusitasi
Jantung Paru
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 17
 Syok ?
 Perfusi :
◦ pucat - dingin - basah
◦ cap. refill time lambat (kuku, telapak) > 2”
 Nadi > 100
 Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah masih

– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 18

Cara palpasi nadi

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 19

 DISABILITY

 GCS
 PADA ANAK TENTUKAN : APVU
ALERT (A),
RESPON VERBAL (V),
RESPON NYERI /PAIN (P)
TIDAK BERESPONS/ UNRESPONSIVE (U).
 Pupil (UKURAN PUPIL DAN RESPONS PUPIL
TERHADAP CAHAYA)
 Kemampuan motorik (PENILAIAN EKSTREMITAS
MELIPUTI SENSORIK DAN MOTORIK).
 AMATI TANDA-TANDA TRAUMA; ADANYA JEJAS.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 20

PENGKAJIAN SEKUNDER
 Riwayat penyakit
 SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, Last
meal, event leading)
 Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
 Pemeriksaan fisik/ Pengkajian Head to toe
 Psikososial
 Pemeriksaan penunjang

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 21

PENGKAJIAN SEKUNDER

 RIWAYAT PASIEN:
◦ S (Sign and symptom)
◦ A (Allergy)
◦ M (Medication)
◦ P (Past medical history)
◦ L (last meal)
◦ E (event leading)

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 22

 PENGKAJIAN NYERI

P ( PROVOKED), pencetus
nyeri
 Q ( Quality), kualitas nyeri
 R ( Radiant), arah penjalaran

nyeri
 S ( Severity), skala nyeri
 T ( Time), lamanya nyeri

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 23

PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda-tanda Vital
 Pemeriksaan Head to Toe
TANDA-TANDA VITAL

 Tekanan darah
 Irama dan kekuatan nadi
 Irama, kedalaman dan

penggunaan otot bantu

pernafasan
 Suhu tubuh
 Nyeri
 Kecemasan

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 25

 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

I-P-P-A
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 26

 PENGKAJIAN KEPALA

 INSPEKSI dan
PALPASI
◦ Kulit kepala
◦ Wajah
◦ Mata
◦ Hidung
◦ telinga
◦ mulut

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 27

 PENGKAJIAN LEHER

 Nyeri tulang servikal dan tulang

belakang
 trakea miring atau tidak
 distensi v.leher
 Perdarahan
 edemakesulitan menelan

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 28

 Pengkajian

DADA PELVIS

Ekstrimitas Abdomen

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 29

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 PES (problem, etiology, symptoms )

 Baik bersifat actual maupun resiko tinggi.

 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan;

 Besarnya ancaman terhadap

kehidupan klien
 Penyebab timbulnya gangguan

kebutuhan klien.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 30

 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT
◦ Bersihan jalan nafas tidak efektif
◦ Pola nafas tidak efektif
◦ Gangguan pertukaran gas
◦ Penurunan curah jantung
◦ Gangguan perfusi jaringan perifer
◦ Gangguan perfusi jaringan serebral
◦ Nyeri dada
◦ Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
◦ Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
◦ Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan
◦ Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
◦ Kecemasan/panik
◦ Resiko tinggi cedera berulang
◦ Keterbatasan aktivitas

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 31

 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi
Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri
keperawatan,
Kolaborasi.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 32

CONTOH: PENATALAKSANAAN
SUMBATAN JALAN NAPAS
 Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak
makanan), keluarkan dg “HEIMLICH
MANUEVER”
 Bila disebabkan karena spasme otot atau
edema laring, lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
 Pengawasan ketat terhadap gejala yang
timbul
 Lakukan intubasi atau trakeostomi segera
bila usaha diatas gagal
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 33
 CONTOH ;
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

BERHUBUNGAN DENGAN :
 PENUMPUKAN SPUTUM/SEKRESI
 OBSTRUKSI BENDA ASING / MUNTAHAN
 LIDAH JATUH
 EDEMA JALAN NAFAS
 
TUJUAN : JALAN NAFAS EFEKTIF
 

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 34

KRITERIA HASIL :

- PERNAFASAN REGULER,DALAM DAN KECEPATAN NAFAS

TERATUR.
-   PENGEMBANGAN DADA KIRI DAN KANAN SIMETRIS
-   BATUK EFEKTIF, REFLEK MENELAN BAIK
-  TANDA DAN GEJALA OBSTRUKSI PERNAFASAN TIDAK ADA
: STRIDOR (-), SESAK NAFAS (-), WEEZHING (-).
-  SUARA NAFAS : VESIKULER KANAN DAN KIRI
-    SPUTUM JERNIH, JUMLAH NORMAL, TIDAK BERBAU DAN
TIDAK BERWARNA.
- TANDA-TANDA SEKRESI TERTAHAN TIDAK ADA; DEMAM
(-), TAKHIKARDI (-), TAKHIPNUE (-).

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 35

INTERVENSI/ IMPLEMENTASI :
A.MANDIRI
     - AUSKULTASI BUNYA NAPAS, PERHATIKAN BUNYI NAPAS ABNORMAL.

     - MONITOR USAHA PERNAPASAN, RASIO INSPIRASI MAUPUN EKSPIRASI,

PENGGUNAAN OTOT TAMBAHAN PERNAFASAN

     - OBSERVASI PRODUKSI SPUTUM, JUMLAH, WARNA, KEKENTALAN

     - LAKUKAN JAW THRUST, CHIN LIFT ATAU

     - BERIKAN POSISI SEMI FOWLER ATAU

     - BERIKAN POSISI MIRING AMAN

     - AJARKAN PASIEN UNTUK NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF.

     - BERIKAN AIR PUTIH HANGAT 2000 CC PERHARI JIKA TIDAK ADA KONTRA
INDIKASI

     - LAKUKAN PHISIOTERAPI DADA SESUAI INDIKASI

     - LAKUKAN SUCTION BILA PERLU

     - LAKUKAN PEMASANGAN SELANG OROFARINGEAL

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 36
B. KOLABORASI:

    -BERIKAN OKSIGEN SESUAI KONDISI

    -PEMERIKSA LABORATORIUM ANALISA GAS DARAH
    -ANTIBIOTIK, STEROID BRONKODILATOR, MUKOLITIK
SESUAI INDIKASI;
    -BANTU PEMASANGAN ORO FARINGEAL TUBE, ENDO
TRACHEAL TUBE
    -PASANG MONITOR (BED SITE MONITOR: EKG, TENSI, NADI,
PERNAFASAN, SATURASI O2) JIKA ADA.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 37

 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan;
 Tingkat kegawatdaruratan klien
 Dapat 1 menit, 5, 15, 30 menit, atau 1
jam sesuai dengan kondisi klien/
kebutuhan.

Ingat!!!!!
Konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 38

 DOKUMENTASI
 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
adalah :
 Perangkat asuhan pasien.
 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 40
 Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip!!!
 kemudahan dan kecepatan pencatatan
 dilakukan secara cepat dan tepat.

Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 41

 Model Dokumentasi
Bentuknya antara lain:
1. Grafik/flow sheet : catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
2. Rencana dan Catatan Keperawatan
3. Catatan Pengobatan : monitor
pengobatan
4. Lembar untuk pemeriksaan
diagnostik/penunjang ( Ro,Fisioterafi)
5. Laporan kegiatan spesifik : (Lap.
Operasi cito, pemasangan WSD)
6. Rencana pulang : ringkasan kondisi
pasian ( follow up care, rujukan).
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 42
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 43
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 44
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 45
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 46
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 47
Lukman, S.Kep.,Ns.,MM BCLS PPNI Kota Plg 48
sekian