Laporan Jaga IGD

Selasa, 21 November 2017

Tessa Hijriani (H1AP12023)

Yenni Meftha Fauzia (H1AP13044)

Konsulen : dr. Jusup Endang, Sp.JP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
 Jumlah Pasien IGD
Pasien masuk 17 Orang

Pasien pulang 4 Orang

Pasien meninggal - Orang
Pasien dirawat ICCU 4 Orang
Pasien dirawat penyakit dalam 3 Orang

Pasien ICCU
Identitas Diagnosis
1. Tn. N (62 tahun) CHF

2. Ny. R (55 tahun) CHF, AF

3. Tn. H (59 tahun) CAD, OMI Inferior

4. Tn. U (60 tahun) Chest pain ec. Stemi

KASUS I
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 62 tahun (12-Juli-1955)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Kayu Arang Kec. Sukaraja,
Seluma
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 644191
MRS : 23 November 2017, pukul 14.25 WIB
 Anamnesis
• KU : Sesak Napas yang semakin memberat sejak 3
hari SMRS

• RPS :
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas
yang dirasakan pada saat pasien beraktivitas
walaupun hanya berjalan ringan dan sesak
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak disertai
nyeri dada, demam (-), mual (-), muntah (-), batuk
kering (+) 2 hari.
• Faktor Resiko PJK :
- Kolesterolemia (-)
- Hipertensi (-)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang
serupa.

Riwayat Sosial :
- Perokok (2 bungkus/hari)  STOP 1 tahun yang lalu
- Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Sp02 : 98%
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit,reguler, abdominotorakal
Suhu : 36,6 C (aksila)
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, eksoftalmus -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada, napas
cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, caries
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi (-), venektasi (-), barel chest (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis terlihat (-)

P Iktus kordis teraba (-), thrill (-), liftingt (-), heaving

(-)
P Batas kanan : ICS VI linea parasternal dextra
Batas kiri :ICS VI, linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),
irama reguler, frekuensi jantung 82x/menit
Abdomen I Datar

P Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (-), turgor baik
P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
Superior CRT <2”
Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
inferior CRT <2”
Hasil EKG
 Interpretasi EKG
• Irama :
• HR :
• Axis :
• Gelombang P :
• Interval PR :
• Kompleks QRS :
• Gelombang ST :
• Gelombang T :
 Hasil Lab
• GDS : 91 mg/dl
• Ureum : 79 mg/dl
• Creatinin : 4,7 mg/dl
• HB : 12,3 gr/dl
• Hematokrit : 36 %
• Leukosit : 6.200 mm3
• Trombosit : 282.000 sel/mm3
Diagnosa :
Dispnue ec CHF
Terapi Farmakologis :
- RL Asnet
- O2 3 LPM
Non farmakologis
• Tirah baring (setengah duduk)

Edukasi yang dianjurkan :

1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor resiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat obatan
Kasus 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Manna
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 758520
MRS : 23 November 2017, 19.15 WIB
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak Napas sejak 2 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS ,
sesak dirasakan semakin berat dengan akifitas dan tidak
membaik walaupun dengan istirahat. Sesak disertai
dengan nyeri dada yang menjalar ke punggung dan
tangan kiri, batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-).
1 bulan SMRS pasiem sering merasa sesak napas
yang berkurang dengan istirahat.
• Faktor Risiko PJK
– Riwayat hipertensi (+)
– Riwayat kencing manis (-)
– Riwayat Merokok (-)
– Riwayat Obesitas (-)

• Riwayat penyakit keluarga

tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien, tetapi memiliki riwayat hipertensi di keluarga.

• Riawayat Sosial
- Konsumsi alkohol (-)
- Konsumsi obat bodrex (+)  sehari bisa 6 tablet
Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, reflek cahaya (+/+)
Hidung Tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah
(-), bibir pucat (-) lidah tidak kotor
T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, jvp 5-2
(cmH20)
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris
Pulmo kiri kanan. Retraksi dinding dada (-), spider
nevi (-)
P Stem fremitus
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop
(-), irama cepat, regular
Abdomen I Simetris, datar, spider nevi (-)

P Supel (-), nyeri tekan (+) epigastrium, massa

tidak ada, hepar dan lien tak teraba
P Timpani

A Bising usus (+)

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
Superior 2”

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
inferior 2”, edema pada sendi (-)
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 100 mg/dl
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 1,1 mg/dl
HB : 15,3 g/dl
Hematokrit : 45 %
Leukosit : 2.800 mm3
Trombosit : 176.000 sel/mm3
Interpretasi EKG
• Irama :
• HR :
• Aksis :
• Gel. P :
• PR Interval :
• Kompleks QRS : 0,
• Segmen ST :
• Gelombang T :
Diagnosa :
CHF
AF
Nonfarmakologis
• Tirah baring

Terapi Farmakologis
• Lasix 3x1 amp
• Digoxun 1x1 tab
• Simac 1x2 mg
• Spironolakton 3x25 mg
• Candesartan 1x4mg
KASUS 3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Suka Negeri
Pekerjaan :
Agama : Islam
No RM : 725799
MRS : 23 November 2017, pkl 20.00 WIB
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan makin berat
dalam 12jam terakhir. Sesak dirasakan makin berat saat
beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sesak tidak
disertai dengan nyeri dada, lemas (-), mual (-), muntah (-),
batuk (-).
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung 2 tahun
terakhir.
• Faktor Risiko PJK
- Kolesterolemia (-)
- Hipertensi (-)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)

• Riwayat penyakit keluarga

tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien

• Riawayat Sosial
- Konsumsi alkohol (-)
- Perokok (+) sejak 1972  berhenti 2 tahun terakhir
- Konsumsi kopi (+) sejak 1972  berhenti sejak 2 tahun terakhir
Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos mentis

• Tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit, reguler
RR : x/menit
Suhu : C (aksila)
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, reflek cahaya (+/+)
Hidung Tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah
(-), bibir pucat (-) lidah tidak kotor
T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, jvp 5-2
(cmH20)
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, retraksi
Pulmo dinding dada (-), spider nevi (-)

P Stem fremitus
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus Cordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas jantung kiri : SIC IV linea midclavikulas
sinistra
Batas pinggang jantung :SIC II linea
parasterna sinistra
Batas jantung kanan : SIC IV linea sternalis
dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop
(-), irama cepat, regular
Abdomen I Simetris, datar, spider navi (-)

P Supel (-), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan

lien tak teraba
P Timpani

A Bising usus (+)

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
Superior 2”
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
inferior 2”,
Pemeriksaan Laboratorium
GDS :
Ureum :
Creatinin :

Hemoglobin :
Hematokrit :
Leukosit :
Trombosit : 129
Interpretasi EKG
• Irama :
• HR :
• Aksis :
• Gel. P :
• PR Interval :
• Kompleks QRS :
• Segmen ST :
• Gelombang T :
Diagnosa :
CAD, OMI INFERIOR
Nonfarmakologis
• Tirah baring

Terapi Farmakologis
• CPG 2 tab
• Lasix 2x1
Kasus 4
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Usman
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Manna
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 758525
MRS : 23 November 2017, 20.10 WIB
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan makin berat
saat beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sesak
disertai dengan nyeri dada yang menjalar ke pundak dan
punggung, mual (+), keringat dingin (+), muntah (-), batuk
(-).
Pasien menggunakan 3 bantal untuk mengurangi
sesak, riwayat kaki bengkak (+)
• Faktor Risiko PJK
- Kolesterolemia (+)
- Hipertensi (+)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (+)
- Obesitas (+)

• Riwayat penyakit keluarga

tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien

• Riawayat Sosial
- Konsumsi alkohol (+)  berhenti 5 tahun terakhir
- Perokok (+)  berhenti 5 tahun terakhir
- Konsumsi kopi (+)
Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, reflek cahaya (+/+)
Hidung Tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah
(-), bibir pucat (-) lidah tidak kotor
T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, jvp 5-2
(cmH20)
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, retraksi
Pulmo dinding dada (-), spider nevi (-)

P Stem fremitus
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus Cordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas jantung kiri : SIC IV linea midclavikulas
sinistra
Batas pinggang jantung :SIC II linea
parasterna sinistra
Batas jantung kanan : SIC IV linea sternalis
dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop
(-), irama cepat, regular
Abdomen I Simetris, datar, spider navi (-)

P Supel (-), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan

lien tak teraba
P Timpani

A Bising usus (+)

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
Superior 2”
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
inferior 2”, terdapat ulkus pada kaki kiri.
Pemeriksaan Laboratorium
GDS :
Ureum :
Creatinin :

Hemoglobin :
Hematokrit :
Leukosit :
Trombosit :
Interpretasi EKG
• Irama :
• HR :
• Aksis :
• Gel. P :
• PR Interval :
• Kompleks QRS :
• Segmen ST :
• Gelombang T :
• Diagnosa :
STEMI
Nonfarmakologis
• Tirah baring

Terapi Farmakologis
- NTG 3 mg/jam
- Lasix 3x100 mg
- Spironolakton 3x100 mg
- Prosogan 1x1
- Clopidogrel 1x1
- Ceftriaxone
- Digoxin 1x1
TERIMA KASIH