MORNING REPORT

TIM JAGA: ALYA, INTAN

PEMBIMBING
dr. Meldy Muzada Elfa, Sp.PD
Identitas pasien
Nama : Tn. I
Umur : 47 Thn
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani Karet
Alamat : Jl. B. Rahmat 003/000 Tanjung
MRS : 26 Januari 2021
Anamnesis
KU : Nyeri kaki kiri
Pasien datang dengan keluhan sakit pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan yang menjalar .
Pasien juga mengeluh perut terasa penuh terutama bila makan dan minum namun tidak ada muntah, pasien
juga mangalami penurunan nafsu makan makan menjadi 1-2 sendok makan per hari. Pasien mengelukan
penurunan berat badan dalam sebulan terakhir sebanyak 7 Kg. bab lancar setiap hari dengan warna
kehitaman bak berwarna kecoklatan. Sulit tidur(-),demam(-),batuk(-),sesak nafas(-).
Pasien sudah dirawat di rumah sakit tanjung dan mendapat tranfusi 8 kantong.
RPD : malaria 30 tahun yll, hepatitis saat muda.
RPK : Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-)
Pasien memiliki kebiasaann minum obat paramex minimal 1x seminggu, meroko 2 bungkus perhari, dan
riwayat rutib minum alkohol dan obat obatan saat masih muda.
Pemeriksaan TD = 110/90 mmHg N= 89x/mnt, regular dan RR= 20 x/mnt T= 36,1 ◦C
Fisik kuat angkat SpO2: 96% tanpa
oksigen
Keadaan umum : tampak sakit sedang GCS E4V5M6 compos mentis
Mata dan kulit - Congjungtiva: pucat (+) Turgor cepat kembali < 2 detik
- Sklera ikterik (+) Kulit hipopigmentasi (-)
Rash (-) kering (-) ptekie (-)

Leher Pembesaran KGB (-), JVP 5 + 1 cmH2O

Thorax : Ictus cordis tidak terlihat
Cor S1, S2 tunggal
Murmur (-)

Pulmo Nafas: Simetris (+/+) , gerakan teratur, irama regular

Palpasi: fremitus vokal normal simetris, pengembangan dada simetris
Perkusi : S S ; Aus: Rh - - Wh - -
S S; -- --
S S -- --
Suara nafas vesicular + +
+ +
+ +
Abdomen Inspeksi: Perut cembung, striae (–), scar (-)
Auskultasi: BU(+) N 17x/menit
Palpasi: Hepar (±6 cm) permukaan licin, batas
tegas/ lien tidak teraba/ , keras, nyeri tekan (+).
Nyeri tekan: + - -

+ - -

+ - -
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)
Nyeri ketok ginjal (-/-)

Ekstremitas Akral Hangat + + Edem - -

++ --
Kekuatan +5 +5
+5 +5
Sensoris : normal
HASIL USG
Kesimpulan :

- Hepatosplenomegali

- Dilatasi intrahepatal bileduct dan

ekstrahepatal bile duct disertai
dilatasi ringan ductus
pancreaticus et causa
obstruksi/stenosis di setinggi
ampula vateri
- Gambaran abses di cavum
abdomen kanan yang tampak
menempel hepar ukuran > 14 x 8
cm

- Tak tampak kelainan pada USG

kedua ren VU maupun prostat
 LAB RESULT 27/01/2020

Hematologi Result Reference value

Lengkap
hemoglobin 10,1 14.0 – 18.0
Eritrosit 1.53 4.10 – 10.5
Leukosit 27,4 4.0- 10.5
Trombosit 391 150-450
MCH 26 28-32
MCV 79 75-96
 LAB RESULT 24/01/2021

Differential Count Result Reference value

Basophil% 0,1 0.0-1.0
Eosinophil% 0,1 1.0-3.0
Neutrophil% 91,4 50.0-81.0
Limfocytes% 3,5 20.0-40.0
Monocytes% 4,9 2.0-8.0
Basophil# 0,02 < 1.00
Eosinophil# 0.04 < 3.00
Neutrophil# 25,02 2.50-7.00
Limfocytes# 0.96 1.25-4.00
Monocytes# 1,35 0.30-1.00
 LAB RESULT 27/11/2020

Liver and Pancreas Result Reference value

Albumin 2,8 3.2 - 4.6
SGPTKimia darah 56
Result Nilai0Rujukan
- 55
SGOT 84 5 - 34
hbsAg nr
nonreaktif
Anti hcv nr < 1.00
Anti Hiv nr nonreaktif
Billirubin direct 22,7 0.00-0.20
Billirubin indirect 2,32 0.20-0.80
Billirubin total 25,06 0.20-1.20
 LAB RESULT 27/112020

Ginjal Result Nilai Rujukan

0 – 50
Ureum 30
Kreatinin 0,52 0.57 – 1.11

Elektrolit Result Nilai Rujukan

Natrium 125 136 – 145
Kalium 3.3 3.5 – 5.1
Chlorida 96 98 – 107
 LAB RESULT 27/112020

Faal lemak dan Result Reference value

jantung
LDH 306 125-220
APTT 25,1 26,1-36,3
PT 15,3 11-13,5
International
1,46 0,8-1,3
normalized ratio

Pertanda tumor
1,17 0,89- 8,78
AFP
 POMR
CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped
S : sakit perut bagian kanan 1. Abses hepar - Inf. D5% Aminofusin 1:1 Kondisi umum: Edukasi
atas, usg abdomen - Drip lansoprazol 6mg/jam TTV, fluid penyakit, bed
27/01/2021, - Inj ceftotaksin 2x1mg balance rest, nutrisi
nafsu makan berkurang - Inj. Metronidazol 3x1 yang cukup,
kencing berwarna gelap, - Inj. omeprazol menjaga pola
riwayat hepatitis dan - Drip tramadol 3x1amp makan.
malaria, - PO Hp pro 3x4
riwayat obat-obat dan - co bedah diges
alkhohol - Pasang NGT
O: - Pasang DC

Kepala leher: Konjungtiva

Skelera ikterik (+)
Abdomen : hepatomegali
Divense muscular, nyeri
tekan pada seluruh lapang
abdomen, hipokondrium
dextra dan sinistra

Leukosit : 27,4
SGOT 84
SGPT 56
 POMR
CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

S: Melena 1. Melena 1.1 non varicecal - Kolonosko - Somastotatin 250 mg Cek darah rutin Edukasi
O : konjungtiva pucat (+/+) 1.1.1 SRMD pi - konsul bedah digestif penyakit, bed
1.1.2 PUD rest, nutrisi
Hb : 10,1 yang cukup,
Eritrosit : 3,77 1.2 Varicecal menjaga pola
Hematoktrit : 29,8 makan dan
MCH : 26,8 diet
MCV : 79
 POMR
CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

S: poliuri 1. hipoalbumin - Mild - - Po albumin 3x1 Fluid balance Edukasi

hipoalbumin penyakit, bed
O : lab albumin 2,8 rest, Nutrisi
yang cukup,
menjaga pola
makan.
Thank You