METODE

PENDOKUMENTASIAN
DALAM PRAKTIK
D
D

KEBIDANAN

DESI ROFITA, S.ST., M.Keb

Your Picture Here TUJUAN PEMBELAJARAN:

Mampu melakukan dan menerapakan

metode pendokumentasian dalam praktik
kebidanan
 Apa itu dokumentasi ???

“
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/
“
kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
Metode Pendokumentasian

1 SOAPIER

2 SOAPIE

SOAPIED
3

SOAP
4
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analysis/Assessment
P : Planning
I : Implementation
E : Evaluation dan
R : Revised/Reassessment
D :Dokumentasi
  Berhubungan dengan masalah sudut
pandang pasien
 Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran &
keluhannya dicatat sebagai kutipan
Subjektif langsung/ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosis
 Data S menguatkan diagnosis yg akan
dibuat
 Objektif

 Pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik

klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.
 Apa yg diobservasi oleh bidan
  Langkah ini merupakan pendokumentasian
hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari
data subjektif dan objektif.
Assesment  Keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami
perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data subjektif maupun data objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis, sehingga dpt diambil tindakan yg tepat
  Membuat rencana tindakan sesuai proioritas
Planning untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
 Rencana asuhan saat ini dan yang akan datang
 Rencana asuhan yang dibuat berdasarkan
hasil analisis dan intrepretasi data.
 Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya.
 IMPLEMENTASI

 Untuk mengatasi masalah & keluhan pasien.

 Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah
disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah klien.
 Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien,
kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien.
 Apabila kondisi pasien berubah, planning mungkin
juga harus berubah/disesuaikan.
 EVALUASI
 Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
 Berdasarkan tujuan dari asuhan
 Untuk menilai keefektifan asuhan yg diberikan.
 Evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif
 Reassesment/ Revisi
 Implementasi perubahan rencana asuhan dengan cepat,
memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang
telah dilakukan.
 Hal yang harus diperhatikan dalam revisi adalah
pencapaian target dalam waktu yang tidak lama.
 Komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya
perubahan dari tindakan
 Perubahan meliputi revisi diagnosis & memodifikasi
tujuan yg dihrpkan.
 Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan
harus direvisi ulang.
 DOKUMENTASI

 Tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang

sudah dilakukan.
 Dalam metode SOAPIED, langkah dokumentasi lebih
dilihatkan, agar terlihat gambaran urutan kejadian asuhan
kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian sejak
klien datang ke sebuah tempat layananan kesehatan, sampai
pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau
alasan lain) kemudian didokumentasikan secara utuh.
CONTOH SOAP.
docx
Thank you…