HEART FAILURE

definisi
Gagal Jantung / Heart
Failure merupakan
penyakit progresif,
kronis, karena otot
jantung tidak mampu
memompa cukup darah
dari jantung untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan oksigen
seluruh tubuh.

Heart failure
menyebabkan jantung
membesar
Definisi baru:

Suatu sindroma klinik yg disebabkan oleh suatu kelainan

jantung, sehingga jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh, dapat dikenali dari respon hemodinamik,
renal, neural dan hormonal
Pembagian :
1. Forward dan backward
2. Sistolik dan diastolik
3. High output dan low output
4. Kiri dan kanan
5. Akut dan kronis
Patofisiologi
1. Gagal miokardium, yang ditandai oleh menurunnya
kontraktilitas

2. Respon sistemik thd menurunnya fungsi miokardium

• Meningkatnya aktivasi sistem simpatetik
• Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
• Vasokonstriksi arteri renalis
Etiologi
1. Penyakit Miokard : PJK, HT, cardiomyopathi,
miokarditis
2. Penyakit katub
3. Penyakit jantung kongenital
4. Penyakit perikardium
5. Aritmia
6. Penyakit lain :
• Anemia
• Hipertiroid
• Peny. Paru  gagal jantung kanan
Heart Failure / Gagal Jantung
• Istilah “gagal jantung” bukan berarti jantung tidak dapat
bekerja, tetapi arti sebenarnya adalah bahwa jantung tidak
dapat memompa secara normal.
• Tubuh manusia memerlukan darah yang dipompa dari jantung
ke seluruh tubuh untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi yang
terdapat di sel-sel darah.
• Apabila terjadi HF, maka jantung menjadi lemah, tidak dapat
mensuplai sel-sel tubuh dengan darah yang cukup. Hal ini
menimbulkan gejala fatigue dan sesak napas. Serta sulit
melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan, naik tangga,
• HF merupakan penyakit yang serius serta sulit untuk
disembuhkan. Tetapi pasien dengan HF dapat tetap menikmati
hidupnya apabila diterapi dengan benar dan menjalani hidup
sehat.
Left-sided heart failure
• Jantung memompa darah yang kaya oksigen dari paru-
paru ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri, yang
akhirnya dipompa ke seluruh tubuh.

• Kekuatan pompa jantung terbesar berasal dari ventrikel

kiri, jadi ukurannya lebih besar daripada bilik jantung
lainnya dan esensial untuk fungsi jantung normal.

• Pada left-sided atau left ventricular (LV) heart failure,

jantung bagian kiri harus bekerja lebih keras untuk
memompa darah dalam jumlah yang sama.
Left-sided heart failure
Ada 2 jenis left-sided heart failure. Masing-2
tatalaksananya berbeda

•Systolic failure: ventrikel kiri tidak mampu berkontraksi

secara normal. Jantung tidak dapat memompa dengan
kekuatan yang cukup untuk mendorong darah ke sirkulasi.

•Diastolic failure (disebut juga dengan ‘diastolic

dysfunction’): ventrikel kiri tidak dapat relaksasi secara
normal (karena ototnya menjadi kaku). Jantung tidak dapat
mengisi darah dengan cukup selama periode resting
diantara tiap denyutan
Gagal jantung kiri
Gangguan fungsi ventrikel kiri
↓
Cardiac output ↓
Volume akhir diastolik ↑
↓
Bendungan & tekanan meningkat di atrium kiri
↓
Bendungan & peningkatan tekanan di art & vena pulmonalis
↓
Bendungan paru
ANAMNESA:
1. Dyspnea on effort (DOE)

• tu ok Gagal jantung kiri

• Klasifikasi (NYHA) :
• Class 1 : tanpa limitasi aktifitas
• Class 2 : aktifitas sehari-hari  sesak
• Class 3 : < aktifitas sehari-hari
• Class 4 : dyspnea saat istirahat
• Non spesifik, dapat ok :
• PPOM, anemia, astma, hipertiroid, obesitas
2. Orthopnea

 Berbaring  sesak
Duduk  berkurang
 Cukup spesifik pada gagal jantung
 Dapat terjadi pada peny. Paru, asites
 Berat-ringan ≈
 jumlah bantal tidur
 tidur duduk
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

• Tiba-tiba terbangun dari tidur terlentang ok sesak

• Sering dijumpai pada decompensasi cordis
• Sangat spesifik
• Untuk mengurangi sesak  duduk
4. Trepopnea

• Sesak bila miring ke kiri

Right-sided heart failure
• Jantung memompa darah yang kembali ke jantung melalui
vena ke atrium kanan ke ventrikel kanan. Ventrikel kanan
kemudian memompa darah kembali ke paru-paru untuk diisi
dengan oksigen.

• Right-sided or right ventricular (RV) heart failure dapat berdiri

sendiri, atau merupakan akibat dari left-sided failure.

• Apabila terjadi kegagalan ventrikel kiri, maka akibatnya akan

terjadi peningkatan tekanan cairan yang ditransfer kembali ke
paru-paru, sehingga membebani ventrikel kanan. Apabila
jantung kanan tidak kuat memompa, maka darah akan
terbendung di sistem vena. Hal ini menyebabkan
pembengkakan tungkai dan kaki.
Gagal jantung kanan
Gangguan fungsi ventrikel kanan
↓
Cardiac output ventrikel kanan ↓
Tekanan akhir diastolik ↑
↓
Bendungan dan peningkatan tekanan di atrium kanan
↓
Bendungan dan peningkatan tekanan di vena sistemis
Gejala klinis gagal jantung kanan
1. Anamnesa
– Kaki bengkak, lemah, perut membuncit, gg GIT

2. Pemeriksaan fisik
• JVP ↑
• Hepatomegali
• Asites
• Edema tungkai
• Tanda-tanda khusus sesuai etiologi :
• Mis : peny. katub
peny. paru
JVP = jugular venous pressure
Edema
Ascites
Stadium / Klasifikasi HF

• HF diklasifikasikan berdasarkan keluhan pasien.

• Tabel berikut ini memuat klasifikasi New York Heart

Association (NYHA) Functional Classification.

• Dibagi dalam 4 kategori berdasarkan pada limitasi

aktifitas fisik
New York Heart Association (NYHA) Functional
Classification

Kapasitas Fungsional: Kondisi pasien dengan penyakit jantung saat

Klas
aktifitas fisik
Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak ada limitasi aktifitas fisik.
I Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea
atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung dengan limitasi ringan aktifitas fisik. Tidak ada
II masalah saat istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari menyebabkan fatigue,
palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung dengan limitasi aktifitas fisik. Tidak ada masalah
III saat istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan daripada aktivitas sehari-
hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Gejala
IV
HF atau sindroma anginal dapat timbul walaupun dalam keadaan istirahat.
Objective assessment

Kelas Pemeriksaan
No objective evidence of cardiovascular disease. Tidak ada keluhan dan
A
tidak ada limitasi pada aktivitas sehari-hari.
Objective evidence of minimal cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik
B
sehari-hari timbul keluhan ringan. Normal saat istirahat.
Objective evidence of moderately severe cardiovascular disease. Pada
C aktivitas fisik yang lebih ringan, akan timbul keluhan. Hanya bisa normal
saat istirahat.
Objective evidence of severe cardiovascular disease. Sama sekali tidak
D
dapat melakukan aktivitas fisik. Saat istirahat pun timbul keluhan.
Gejala Klinis Heart Failure
• Akibat akumulasi cairan tubuh:
• Dyspnea (gejala yang paling dominan)
• Edema
• Hepatic congestion
• Ascites
• Orthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)

• Akibat penurunan cardiac ouput:

• Fatigue
• Lemah
Tanda dan Gejala HF
Tanda –Gejala Keluhan
Sesak napas (dyspnea) Sesak napas saat aktivitas,
saat istirahat, atau saat tidur,
sehingga sering terbangun.
Sesak napas saat berbaring
sehingga memerlukan
beberapa bantal. Tidur tidak
nyenyak dan merasa letih
dan cemas.
Batuk atau wheezing Batuk dengan sputum putih Cairan tubuh pada paru-paru
atau merah muda karena
darah.
Keterangan
Darah kembali ke vena
pulmonary (pembuluh darah
yang mengembalikan darah
dari paru-paru ke jantung)
karena jantung tidak dapat
mensuplai. Hal ini
menyebabkan bocornya
cairan tubuh ke paru-paru.
Tanda dan Gejala HF (lanjutan)
Tanda –Gejala Keluhan
Menumpuknya cairan di Bengkak pada kaki, tungkai,
jaringan tubuh (edema) atau abdomen atau berat badan
meningkat.
Sepatu terasa sempit
Lelah, fatigue Selalu merasa lelah sepanjang
hari dan tidak dapat melakukan
aktivitas rutin, seperti
berbelanja, naik tangga,
membawa barang belanjaan
atau berjalan
keterangan
Apabila aliran darah keluar
jantung melambat, darah akan
kembali ke jantung melalui
vena, menyebabkan cairan
tubuh menumpuk di jaringan.
Ginjal tidak dapat membuang
sodium dan cairan tubuh
sehingga terjadi retensi cairan di
jaringan
Jantung tidak dapat memompa
darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan
tubuh. Tubuh tidak mengalirkan
darah ke organ yang tidak vital,
terutama otot tungkai, dan
mengalirkan darah ke jantung
dan otak.
Tanda dan Gejala HF (lanjutan)
Tanda –Gejala Keluhan keterangan
Tidak nafsu makan, nausea Perut terasa penuh atau sakit Sistem digestive hanya
perut menerima sedikit darah,
sehingga menimbulkan
keluhan GIT.
Bingung, tidak dapat Sering lupa dan disorientasi. Perubahan senyawa tertentu
berpikir dengan baik dalam darah, seperti sodium,
dapat menyebabkan
kebingungan
Peningkatan denyut jantung Palpitasi, merasa berdebar- Untuk memperbaiki
debar. kemampuan pompa, maka
jantung akan berdenyut
lebih cepat
Faktor Risiko HF

• Usia
• Pada lanjut usia terjadi penurunan kemampuan pompa jantung,
tetapi HF menyebabkan memburuknya keadaan jantung karena
memaksa jantung bekerja keras.
• Merokok
• BB >
• Makanan berlemak dan tinggi kolesterol
• Tidak olahraga
Pemeriksaan HF

•Pemeriksaan fisik
•Pemeriksaan laboratorium darah
•Rontgen
•EKG
•Echocardiography
•Treadmil (Exercise Stress Test)
•Radionuclide Ventriculography atau Multiple-Gated
Acquisition Scanning (MUGA)
•Kateterisasi Jantung
Pemeriksaan fisik pada Heart Failure
• S3 gallop
• Sensitifitasnya rendah, tetapi paling spesifik
• Tubuh dingin, pucat, ekstremitas sianotik
• Takikardi, diaphoresis dan vasokonstriksi perifer
• Pemeriksaan paru didapatkan ronki dan penurunan bunyi napas (efusi)
• JVP (jugular venous pressure) meningkat
• Edema pada tungkai
• Ascites
• Hepatomegaly
• Splenomegaly
• PMI bergeser
• Denyut apeks bergeser ke lateral midclavicular line menunjukkan terjadi pembesaran
ventricular kiri
Cara memeriksa Jugular Venous Pressure
Pemeriksaan Lab pada Heart Failure
• Darah lengkap
• Anemia dapat mencetuskan heart failure
• Elektrolit dan kreatinin
• Sebelum memberi terapi diuretik
• Gula darah puasa
• Untuk evaluasi kemungkinan adanya diabetes melitus
• Tes Thyroid
• Thyrotoxicosis dapat menyebabkan A. Fib,
• Hypothyroidism dapat menyebabkan HF.
• Zat besi
• hereditary hemochromatosis dapat menyebabkan heart failure.
• ANA
• Untuk mencari kemungkinan lupus
• Virus
• Untuk mencari virus mycocarditis
Foto thorax pada Heart Failure

• Cardiomegaly
• Cephalization of the pulmonary vessels
• Kerley B-lines
• Pleural effusions
Cardiomegaly
Pulmonary vessel congestion
Pulmonary Edema due to Heart Failure
Kerley B lines
• Electrocardiogram (EKG / ECG)
• Mesin EKG merekam irama jantung, frekwensi denyut dan
konduksi elektrikal
• Apakah ada serangan jantung
• Apakah ventrikel kiri menebal
• Apakah irama jantung abnormal

•  
• Echocardiography ("echo")
• Pemeriksaan ultrasound yang menggunakan gelombang suara
untuk memeriksa struktur dan pergerakan jantung
• Dapat untuk melihat bilik jantung dan katub jantung
• Hasil: gambar yang dihasilkan echo berupa ketebalan otot
jantung dan bagaimana kemampuan jantung memompa.
Pemeriksaan Jantung lanjutan pada Heart Failure
• Exercise Testing
• Sebagai evaluasi awal pada semua pasien CHF.

• Coronary arteriography
• Dilakukan pada pasien heart failure dengan gejala angina atau significant
ischemia
• Dilakukan pada pasien dengan nyeri dada yang belum diketahui penyebabnya,
dan pada pasien dengan suspek coronary artery disease yang tidak disertai
angina.
• Pengukuran cardiac output, derajat left ventricular dysfunction, dan left
ventricular end-diastolic pressure.
Penatalaksanaan -tujuan
• Primer
• Meningkatkan kualitas hidup
• Meningkatkan harapan hidup

• Subsider
• Mengurangi keluhan
• Meningkatkan kapasitas latih
• Mengurangi aktifasi neuroendokrin
• Memperbaiki hemodinamik
• Mengurangi aritmia
Penatalaksanaan –strategi-
1. Tentukan etiologi
2. Tentukan faktor pencetus
3. Tentukan klasifikasi
4. Lakukan koreksi etiologi, mis:
PJK  PTCA
CABG

peny. Katub  valvuloplasty

ganti katub
5. Penatalaksanaan non farmakologis

a. Latihan fisik & rehabilitasi

b. Intervensi psikologik & perilaku

c. Edukasi pasien dan strategi mandiri

a. Latihan fisik & Rehabilitasi

• Istirahat bila GJ klas IV

• Latihan 4 jam/minggu selama 4-6 bulan (klas I-III)
• Latihan fisik memperbaiki kapasitas latihan max /
submaximal
• Latihan fisik mengurangi aktivasi saraf simpatis
• Latihan fisik memperlambat progresi disfungsi ventrikel
kiri
b. Intervensi psikologis & perilaku

• Latihan relaksasi, meditasi, menurunkan stress

• Perubahan pola hidup  lebih teratur, baik

c. Edukasi pasien & Strategi
Mandiri
• Pengaturan berat badan
• Kontrol asupan garam
• Hindari cairan berlebihan
• Menghentikan kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol)
• Meningkatkan kepatuhan berobat
• Membuat pasien mampu memahami seluk-beluk
penyakitnya & penanganan awal
Obat

1.Loop diuretics
2.ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
3.Beta blockers
4.Digoxin
5.Hydralazine, Nitrate
6.Potassium sparing diuretics
Diuretic

• Loop diuretics
• Furosemide, buteminide
• Untuk mengontrol cairan tubuh dan menurunkan keluhan pasien

• Potassium-sparing diuretics
• Spironolactone, eplerenone
• Meningkatkan diuresis
• Mempertahankan potassium
• Memperbaiki harapan hidup pada CHF
ACE inhibitor

• Memperbaiki harapan hidup pada HF berat

• Titrasi

• Enalapril – mulai dgn 2.5 mg po BID

• Captopril – mulai dgn 6.25 mg po TID
• Lisinopril – mulai dgn 5 mg po QD

• Bila intoleransi, ganti dengan ARB

ACE Inhibitor
• Indikasi
• Semua pasien HF
• Terapi lini pertama (bersama dg beta-bloker) untuk HV
klas1-4 NYHA
• Kontraindikasi
• Riwayat angioneurotic edema
• Perhatian
• Gangguan fungsi renal (creatinine > 2.5 mg/dL atau221
µmol/L) atau hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)
• Hipotensi (Sistolik < 90)
• Interaksi obat
• Suplement K+ / K sparing diuretik (termasuk spironolakton)
• Hindari NSAIDS
• AT1-receptor bloker
Diuretics, ACE Inhibitors
Reduce the number of sacks on the wagon
Beta blocker
• Beta blocker tertentu (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)
dapat memperbaiki harapan hidup NYHA HF klas II-III HF,
bahkan klas IV.

• Kontraindikasi
• Denyut jantung <60 x/menit
• Bradikardi
• Hipoperfusi perifer
• COPD
• Asma
• PR interval > 0.24 sec, 2nd or 3rd degree block
ß-Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
Hydralazine + Nitrat

• Dosis
• Hydralazine: mulai 25 mg po TID, titrasi sampai 100 mg po TID
• Isosorbide dinitrate: mulai 5 mg po TID/QID

• Menurunkan mortalitas
• Menurunkan hari opname, dan
• Memperbaiki kualitas hidup
Digoxin

• Untuk mengontrol keluhan HF seperti fatigue, dyspnea,

exercise intolerance

• Menurunkan hari opname pada HF, tetapi tidak

mempengaruhi angka mortalitas
Digitalis and Inotropic Agents
Compounds
Like the carrot placed in front of the donkey
Spironolactone
Indikasi
•Semua pasien dengan keluhan HF sedang-berat
•Terapi lini ke-2 (setelah ACE inhibitors dan beta-blockers)
pada pasien HF NYHA klas III-IV

Hati-hati pada:
•Disfungsi renal (creatinine > 221 µmol/L or 2.5 mg/dL)
•Hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)
Spironolactone
• Mulai dosis 25 mg sekali sehari (12.5)
• Cek lab darah pada minggu ke 1, 4, 8 dan 12; bulan ke 6,
9 dan 12; kemudian setiap 6 bulan

• Apabila K+ meningkat sampai 5.5-6.0 mmol/L atau

kreatinin meningkat sampai 2.5 mg/dL (221 µmol/L)
turnkan dosis 25 mg selang sehari dan monitor lab darah
dengan ketat

• Bila K+ meningkat > 6.0 mmol/L atau kreatinin neingkat

sampai > 4.0 mg/dL (354 µmol/L), stop spironolactone
Statin

• Statin diberikan untuk CHF sebagai prevensi sekunder

penyakit kardiovaskuler

• Hasil penelitian menunjukkan hasil lebih baik pada HF

yang diberi terapi statin
• Memperbaiki LVEF
• Reversal of ventricular remodeling
• Menurunkan marker inflamasi (CRP, IL-6, TNF-alphaII)
Obat kontraindiaksi untuk HF

• NSAIDS
• Dapat memperburuk preexisting HF

• Thiazolidinediones
• rosiglitazone dan pioglitazone
• Menyebabkan retensi cairan yang mengeksaserbasi HF

• Metformin
• Meningkatkan risiko terjadinya lethic lactic acidosis
Implantable
Cardioverter-
Defibrillators
untuk HF
• Takikardi ventrikular
menyebabkan
kematian mendadak
pada HF.
• 1/3 mortalitas HF
disebabkan karena
sudden cardiac
death.
• Pasien dengan
kardiomiopati
iskemik atau non-
iskemik, NYHA class
II to III HF, dan LVEF
≤ 35%, indikasi
untuk implantable
cardioverter-
defibrillator (ICD)
sebagai prevensi
primer SCD.
62

Various targets for therapies used in the management of

acute decompensated heart failure
Terima kasih