Penyusunan Dokumen Sept 2015

Penyusunan Dokumen 1
Tujuan Pembelajaran
 Umum:
Setelah proses
pembelajaran
diharapkan linatih
memahmi & memiliki
acuan dlm melakukan
standarisasi tata
naskah sluruh  Khusus.
dokumen akreditasi  Memahami jenis dokumen,
FKTP.  Langkah menyusun dokumen
akreditasi
2
Suatu aksi sosial yang dilakukan
(oleh pemerintah) untuk
mempengaruhi secara langsung
atau tidak langsung terhadap
perilaku dan fungsi tenaga
kesehatan dan/atau organisasi
kesehatan
Regulasi internal vs Regulasi eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan(kemenkes, Dinkes
Prop/Kab/Kota, org profesi) sbg acuan dlm
penyelenggaraan admen, ukp, dan ukm
--- SEBAIKNYA ADA dan dikendalikan
Regulasi internal: peraturan-peraturan

internal yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen regulasi
internal, perlu diBAKUKAN oleh Kepala FKTP
Jenis Dokumen FKTP
1. Dokumen Induk : Asli dan telah

disyahkan oleh Kepala FKTP
2. Dokumen terkendali : Didistribusikan ke

unit pelaksana, sbg acuan, stempel
TERKENDALI, terdaftar di daftar
distribusi dokumen terkendali,ditarik
jika ada revisi
3. Dokumen tidak terkendali : Didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP digunakan untuk insidental, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali
4. Dokumen Kadaluarsa : tidak berlaku krn revisi,

stempel KADALUARSA pd dokumen induk. Yg lain
musnahkan
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI  dok dasar
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan ( laporan, foto copi ijazah,
sertifikat kalibrasi dll)
HIRARKI DOKUMEN
Kebijakan
Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO
Implementasi
Rekam implementasi
Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen
Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar.
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan
/ Keputusan).
 Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
 Format berdasarkan format
PERDA/PERWAL/PERKAB yang berlaku
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar OperasionalProsedur)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Implementasi
 Bukti pelaksanaan SPO dalam

kegiatan pelayanan
 Bukti monitoring pelaksanaan
SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya
REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan
manajemen
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi
Bisnis
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
 Standar Operasional prosedur
 Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Upaya Kesehatan
Masyarakat
 Kebijakan Kepala Puskesmas]
 Pedoman untuk masing-masing UKM
 Standar Operasional Prosedur
 Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
 Kerangka acuan program masing-masing UKM
 Kerangka acuan kegiatan masing-masing UKM
Pelayanan Klinis/UKP
 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Pedoman Pelayanan Klinis
 Standar Operasional Prosedur
 Rencana Program Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
Kebijakan pelayanan
farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan farmasi
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SPO
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10.SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11.SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan
dan pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Langkah Penyusunan Dokumen
1. Identifikasi dokumen yang dipersyaratkan

2. Penyiapan tata naskah – bakukan (kebijakan-
pedoman-SOP)
3. Pengendalian dokumen : kewenangan siapa yang
membuat, bgmn menyimpannya, bgmn
memanfaatkannya – bakukan (Kebijakan-pedoman-
SOP)
4. Penyusunan Dokumen
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan hruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) , diletakkan di bagian kiri. Konsiderran
menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan
dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1,2,, dst
diakhir dengan titik koma (;)
 Tahun lebih awal disebutkan lebih dahulu
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi

peraturan/keputusan yang memuat penanda tanganan
penerapan peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri dg tanda
koma, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani
 Penangatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala

FKTP, ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor

peraturan/keputusnan
Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian
Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan
Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk
Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN
PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
PEDOMAN (MANUAL) MUTU.
 Adalah dokumen yg memberi informasi

yg konsisten ( kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen mutu
Puskesmas / Klinik.
 Disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh

orgss
Meliputi :
I. Pendahuluan:
 A. Latar belakang :
 1. Profil Organisasi
 2. Kebijakan Mutu
 3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum & Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu & Sistem Penyelenggaraan
Layanan
 A. Persyaratan umum
 B. Pengendalian dokumen
 C. Pengendalian rekaman
 III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen
Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
 IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
 V. Manajemen sumberdaya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusaia
C. Infrastruktur (sarana dan prasarana)
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a.Umum
b.Pemantauan dan pengukuran :
1) kepuasan pelanggan
2) audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (UKP)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan terkait dengan pelayanan :
a. proses pembelian
b. verifikasi barang
c. kontrak pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses
b. Validasi proses
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang pasien
f. manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a.Penilaian indikator kinerja klinis
b.Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c.Pelaporan insiden keselamatan pasien
d.Analisis dan tindak lanjut
e.Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan Penyempurnaan
a.Umum
b.Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaks sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran jika ada

RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan
Dinkes
 Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi
Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB IV. Penutup.
(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas.)
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima
tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama
dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target
yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu,,
program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk
tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya. 5
Penyusunan Dokumen
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan
yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian
antara volume dengan harga satuan.
Penutup.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
 Proses kegiatan yg harus dilakukan
 Secara urut
 Utk mengatasi masalah
 Dalam rangkai mencapai tujuan
 Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.
PTP :
 untuk tahun yad.
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas (wajib,
pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas >
RPK
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.

 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus, hasil penilaian
kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Tahap Penyusunan RUK :
 Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
 Perhatikan upaya / program yg masih
bermasalah
 Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil
dan kemampuan Puskesmas.
 Tahap penyusunan RUK:
 Analisis masalah
 Penyusunan RUK.
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.
(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen).
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM Wajib dan UKM
Pengembangan
Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Sumber
Kesehatan Dana Alat Tenaga Keberhasilan Pembiayaan
No.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
N Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadual/ Biaya
o Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Waktu

60
PROGRAM.
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk
satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan
dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian
kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan
masalah, termasuk pengumpulan
data,memproses dan mempresentasikan hslnya
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi
dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra
dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
Ketentuan tentang Program :
A.Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Tata Nilai Program
5. Tata hubungan kerja/Pembagian peran LP/LS
6. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
7. Cara melaksanakan kegiatan.
8. Sasaran
9. Jadwal pelaksanaan kegiatan
10.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
11.Pencatatan, pelaporan dan Penyusunan
evaluasi kegiatan
Dokumen 64
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih
terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa
disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan
untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu
Sasaran yang baik harus memenuhi
kriteria “SMART” yaitu :
 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan > metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Attainable, Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan
dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
 Time bound : sasaran sebaiknya dapat
dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan
yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table
(Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap
kurun waktu tertentu, sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
( SOP )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
› adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas
organisasi, bgmn dan kapan harus dilakukan, di
mana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35
tahun 2012).
› Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.
Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Manfaat SPO,
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP
Ju d u l
N o. D okum en :
Lo go P e m d a N o . R e v is i :
SO P
T a n g g a l T e r b it :
H a la m a n :
Nam a N a m a K a P u ske sm as
T td K a P u sk e sm a s
P u ske sm a s N IP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Referensi

Prosedur/
Langkah- langkah

Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak
( Puskesmas, judul SOP No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo
organisasi Klinik,
 Judul SOP : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya :
halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya :
SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya,
namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik
memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang
menjadi landasan SOP tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SOPkepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor,
revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau
tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakuan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Mikro flow chart :
 Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro,
 Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =
Makro flow chart :
 Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan.
 Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
- Simbol Keputusan =
Ya
?
Tidak
- Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =
- Simbol Dokumen =
- Diarsipkan =
 Contoh Diagram Makro :
Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik
Pasien
Membayar
Pasien
Pulang
 Contoh Diagram Alur Mikro :
Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa
Pasien Ya
dipersilahkan Pasien diberi Perlu
12 ke Lab.
pengantar Lab ?
Tidak
Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?
Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SPO adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal
SPO-SPO apa saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Klinik.
 Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut
dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO
 Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
(kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4, untuk
Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10
elemen penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08
(apabila menggunakan angka) atau g (apabila
menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan
Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03
(apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di
dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.
Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15
(artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
› SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
› Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SPO rujukan pasien maka diberi nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim
Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
111
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
Penyusunan Dokumen
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus
disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi
instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
dan Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen
akreditasi Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk
peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman adalah:
sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.3.11 elemen penilaian 4, dan
Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan
persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini
dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen
yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan
segera dapat teridentifikasi,
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari
luar organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan
dan bukti operasional yang efektif dari sistem
manajemen mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka
urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan
bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Petunjuk
diskusi

Penyusunan Dokumen Sept 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyusunan Dokumen Sept 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyusunan Dokumen 1

Regulasi internal: peraturan-peraturan

1. Dokumen Induk : Asli dan telah

2. Dokumen terkendali : Didistribusikan ke

4. Dokumen Kadaluarsa : tidak berlaku krn revisi,

 Bukti pelaksanaan SPO dalam

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

1. Identifikasi dokumen yang dipersyaratkan

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kaki merupakan bagian akhir substansi

Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

BAB III STANDAR FASILITAS

 Adalah dokumen yg memberi informasi

 Disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh

Lampiran jika ada

Bab II. Analisis Kinerja

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima

b. Tahap Analisis Situasi.

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

 Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

 Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

Pasien Pasien Pasien Pasien

Mempersilah kan Mempersilahkan

Anda mungkin juga menyukai