MANAJEMEN PASIEN SAFETY

PERTEMUAN I
PENDAHULUAN
APT.,ENDANG SAFITRI.,S.SI.,M.FARM
MANAJEMEN
PASIEN SAFETY
PERTEMUAN I
APT.,ENDANG SAFITRI.,S.SI.,M.FARM
KONTRAK BELAJAR
•Mata Kuliah : Manajemen Pasien Safety
•Bobot : 2 SKS
PENILAIAN
•Kehadiran (10%)
• UTS (30%)
• UAS (40%)
• Penugasan (20%)
•Kuis ( setiap akhir materi)
•Tugas / Persentasi kasus
BOOK REFERENCE

a. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.8.OHSAS 18001. 2007.

b. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja-Persyaratan
c. Youngberg, B. 2011. Principles of Risk Management and Patient Safety
d. Jones & Headquarters: Canada10.Vincent, C.2010.
e. Clinical Risk Management (enhancing patient safety). 2n edition. BMJ Books. London
f. Undang Undang Kesehatan RI nomor 36 tahun 2009.13.PERMENKES No. 11 th 2017 tentang Patient
Safety
g.  Depkes RI, 2006, Panduan Nasional keselamatan pasien di RS (Pasien Safety)
h.  Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, Hetty Ismaniar. Budi Utama, 2016, Yogyakarta
i.  Viera Wardhani, Manajemen Keselamatan Pasien, UB Press, 2017
j.  At a Glance, Keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Erlangga
TUJUAN KULIAH MANAJEMEN PASIEN SAFETY

• Setelah mengikuti perkuliahan ini mahasiswa

mampu menguasai konsep teoritis secara umum
dan khusus tentang tentang konsep pasient safety
MATERI 1

Pendahuluan
Dasar Hukum
Kategori resiko di RS
Sejarah
Isu Makro Pasien safety
PENDAHULUAN

• Dasar Hukum (1) UU No 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit:
Pasal 2 (asas dan tujuan)  RS diselenggarakan
berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan profesional, manfaat, keadilan,
persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
• Pasal 3 ayat b (tujuan)  memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS
dan SDM di RS.
• Pasal 29 ayat b  memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan rumah sakit.
• Dasar Hukum (2) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
Pasal 2  Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah …….. Serta perlindungan dan keselamatan
pasien.
•  Resiko di Rumah Sakit Resiko  potensi terjadinya kerugian yang dapat
timbul dari proses kegiatan sekarang atau kejadian dimasa yang akan datang.
• Resiko klinis  semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman, dan efektif.
Kategori resiko di Rumah Sakit
1. Patient care-related risks (resiko yg berhubungan dengan perawatan
pasien) misalnya ketidaktepatan pengobatan, kerahasiaan informasi klinis,
pengobatan yang diskriminatif, ketidaktepatan transfer pasien dari IGD,
ketidaktepatan dalam Discharge planing (persiapan pulang) pasien,dll
2. Medical staf-related risks (resiko yg berhubungan dgn tenaga medis)
misalnya ketidaktepatan kredensial, tindakan medis tidak sesuai kompetensi
dan prosedur baku/Standar Pelayanan Minimal (SPM)/Standar Pelayanan
Medik, kurangnya pelatihan staf klinis. dll
3. Employee related risks (resiko yg berhubungan dgn karyawan) misalnya
lingkungan kerja yang tidak aman, penurunan pengendalian kesehatan
karyawan, tidak adanya kebijakan tentang kesehatan karyawan, dll
4. Property related risks (resiko yg berhubungan dengan properti) misalnya
rendahnya perlindungan bangunan dari bahaya kebakaran dll, rendahnya
proteksi terhadap perlindungan rekam medik atau catatan elektronik rumah
sakit, dll
5. Financial risks (resiko keuangan) misalnya gangguan pada proses transaksi
keuangan, peningkatan suku bunga, dll.
6. Others risks (resiko lainnya) misalnya ketidaktepatan pengelolaan limbah
RS, bahan kimia, radioaktif, dsb serta resiko pengaturan dan legalitas
pelayanan, dll
• WHO memulai Program Pasient Safety tahun 2004
Pasient Safety adalah Isu terkini, global, penting, dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama (Laporan IOM tahun 2000)
• WHO memulai Program Pasient Safety tahun 2004
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) dibentuk PERSI, pada tgl 1 Juni
2005
• MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCCKP-RS
• Gerakan Nasional Keselamatan Pasien dicanangkan oleh Menkes RI tanggal 21 Agustus 2005.
• Hal ini didasarkan pada isu global mutlak tentang patient safety.
• Keselamatan pasien hanyalah 1 dari 5 isu keselamatan yang menjadi acuan di RS.
• Empat isu lainnya:
(1) keselamatan petugas kesehatan,
(2) keselamatan bangunan RS,
(3) keselamatan peralatan RS,
(4) keselamatan lingkungan RS.
• Keselamatan pasien di RS adalah suatu sistem yang mendorong RS agar
melakukan asuhan pasien yang ‘aman’ (selamat dan sehat).
• Tujuan sistem ini untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kelalaian, akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
• Panduan keselamatan pasien ini disusun oleh para ahli dari lebih seratus
negara pada WHO. panduan keselamatan pasien pada prinsipnya ditujukan
untuk meningkatkan keselamatan pasien dari terhindarnya cedera yang
disebabkan oleh proses pelayanan kesehatan. Contoh: menghindari 
terjadinya infeksi nosokomial.
• Petugas kesehatan jelas tidak berniat  mencederai pasiennya, tetapi fakta
menunjukkan: setiap hari ada saja Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Adverse Event (AE) yang terjadi.
• Banyak terjadi: kejadian yang bisa dicegah (error) maupun kejadian yang
tidak bisa dicegah (non error).
• Contoh: nosokomial merupakan infeksi  yang terjadi disebabkan  kurangnya
kebersihan tangan  (hand hygiene) dari para tenaga medis yang menangani
pasien.
• Berbagai aktivitas di RS seperti: proses pemberian obat, tes dan prosedur
medis, penggunaan peralatan, dan kerja personal, potensial memunculkan
terjadinya KTD.
• Berbagai aktivitas di RS seperti: proses pemberian obat, tes dan prosedur
medis, penggunaan peralatan, dan kerja personal, potensial memunculkan
terjadinya KTD.
•  WHO resmi menerbitkan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” pada 2 Mei 2007. 
Beberapa contoh yang ditekankan oleh WHO dalam tindakan riil ini adalah:
1. Meningkatkan kebersihan tangan di tempat kerja.
2. Pengurangan risiko salah Nama Obat Rupa atau Ucapan Mirip (NORUM); kesalahan
pemberian obat yang banyak terjadi di dunia.
3. Mengurangi kesalahan identifikasi pasien (misal nama yang sama); menghindari kesalahan
pemberian obat atau pelaksanaan  prosedur.
4. Memperbaiki kesenjangan komunikasi antar unit pelayanan, khususnya saat serah terima
pasien.
• WHO (World Health Organization) dari berbagai negara menyatakan, KTD
dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit sekitar 3-16 %
• Laporan IOM (Institute of Medicine), di Amerika Serikat setiap tahun terjadi
hingga pasien meninggal dunia akibat kesalahan medis.
• Dari RS di Indonesia hanya 60% yg terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien.
• Pelaporan KTD di Indonesia ?