Tugas dr. H. Erie D. Irawan, Sp.

KJ
Dimas Bagus Bramasta Duarsa (2017730037)
Wanda Try Wulandari (2017730126)
Satria Dano Novriandi (2016730136)
Identitas Pasien :
• Nama : Tn. P
• Usia : 29 tahun
• Pekerjaan :Wirausaha
• Status pernikahan : lajang
Keluhan Utama
Pasien datang dengan saudaranya dikarenakan pasien melakukan hal aneh dan sering menangis
tanpa sebab yang wajar sejak 1 bulan lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sebelumnya melakukan hal-hal aneh selama 1 bulan sebelumnya. Ia mengurungkan
diri, terlihat sedih, kehilangan selera makan dan susah untuk tertidur. Ia meminta maaf kepada
setiap orang yang ia temui sebulan ini. Ia berkata ia memiliki rasa bersalah yang besar yang tak
bisa dimaafkan tetapi ia tak bisa mengatakan kepada keluarganya apa yang telah ia perbuat. Ia
sering merasa bersalah atas kematian ibunya tetapi ia tidak mengatakan secara jelas ceritanya.
Setiap kali pasien mengingat kesalahannya, dia menangis histeris.
Dia tidak mau pergi ke sekolah sejak 2 minggu. Ia sering mendengar suara-suara yang orang
lain tidak dengar. Suara-suara tersebut meliputi suara pria dan Wanita yang mengomentari dan
menyuruhnya melakukan sesuatu. Suara sudah ada sejak satu setengah bulan, dan seringkali,
secara progresif mengganggu sejak satu minggu lalu. Suara-suara tersebut juga menyalahkan
bahwa pasien memiliki dosa besar dan menyuruh pasien untuk meminta maaf. Ia percaya bahwa
orang lain tahu apa isi pikirannya. Ia putus asa karena merasa bersalah, merasa tidak berguna,
dan ingin mengakhiri hidupnya, namun ia takut untuk bunuh diri ia akan masuk neraka.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada gangguan psikiatri, penyakit sebelumnya, konsumsi alkohol, epilepsy, trauma
otak. Tidak ada riwayat pembedahan atau treatment pengobatan
Riwayat Penyakit Keluraga
Pamannya dan sepupunya pernah dirawat di bangsal psikiatri karena emosi tak stabil.
Ibunya meninggal dua bulan lalu dengan gangguan mental yang sama dengan pasien.
Riwayat Psikososial (Lifestyle)
Konsumsi alkohol : terkadang dengan teman
Merokok : Tidak pernah
Konsumsi zat-zat : tidak pernah
Sex bebas : tidak penah
Alergi : Tidak ada
Ia anak pertama di keluarganya dan memiliki hubungan emosional dekat dengan
ibunya.
Status Fisik
• Kepala :
• Mata : tak ada kelainan
• Hidung : tak ada kelainan
• Mulut : tak ada kelainan
• Telinga : tak ada kelainan
• Leher : tak ada kelainan
• Thorax :
• Pulmo : tak ada kelainan
• Jantung : tak ada kelainan
• Abdomen : tak ada kelainan
• Ektremitas :
• Atas :akral hangat, CRT < 2 dtk
• Bawah : akral hangat, CRT < 2 dtk
Status Mental
• Kesadaran : CM
• GCS : 15 E4V6M5
• Penampilan Umum :
• Pasien datang dengan pakaian rapi, pasien tampak sakit,tampak muda, penampilan sesuai umur.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : -
• Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif menjelaskan apa yang dirasakan
• Mood dan afek :
• Mood : anhedonia
• Afek : tumpul
• Keserasian afek : serasi
• Pembicaraan : pasien bicara spontan
• Persepsi :
• Pasien dengan halusinasi auditorik
• Pikiran :
• Pasien dengan gangguan isi pikir berupa waham rujukan
• Sensorium dan Kognisi : tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Penunjang
• MMPI
• MMSE
Diagnosis Kerja
• Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Diagnosis Banding :
• Gangguan Skizoafektif tipe depresif
• Akut psikotik
Tatalaksana
• Farmakologi :
• Sertraline 50 mg 1 x 1
• Haloperidol 5 mg 1 x 1
• Alprazolam 4 mg 1 x 1
• Nonfarmakologi :
• Edukasi