ACUTE ON CHRONIC SUBDURAL

HEMORRHAGE

Disusun : Deby Wahyu Putriana

Pembimbing : dr. Ranti Waluyan

Kepaniteraan Klinik Emergensi

Rumah Sakit Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2018
PENDAHULUAN

SDH
Perdarahan subdural akut
Perdarahan subdural subakut
Perdarahan subdural kronis

Tekanan Intrakranial

KEGAWATDARURATAN
PENYAJIAN KASUS
 Identitas Pasien
– Nama : Tn. J
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Usia : 81 Tahun
– Tanggal Lahir : 23/06/1937
– Tanggal Masuk RS : 01/09/2018 (pukul 08.15)
 Primary Survey
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis, datang dengan keluhan penurunan
kesadaran

• Airway
Snoring (+), gargling (-), stridor (-), servikal pain (-), deviasi trakea (-), obstruksi
benda asing (-). Tidak terdapat tanda trauma dan jejas leher dan wajah.

• Breathing
Bernapas spontan, dinding dada simetris pada saat keadaan statis maupun
dinamis, frekuensi napas 20x/menit, suara napas dasar vesikular (+/+) di kedua
lapang paru, ronkhi (-/-) di seluruh lapang paru, whezing (-/-), tidak terdapat
jejas pada thoraks, perkusi sonor pada seluruh lapang paru, saturasi oksigen
98% dengan pksigen nasal kanul 5 lpm sudah terpasang.
• Circulation
Nadi teraba kuat, dan regular, frekuensi nadi 72x/menit, capillary refill time <
2”, tekanan darah 160/80 mmHg.

• Dissability
GCS 7 (E2V2M3), pupil anisokor diameter OD/OS (2mm/3mm), RCL (-/+),
RCTL (-/+), kesan parese (+), lateralisasi (+)

• Exposure
Suhu tubuh 37.20C
 Secondary Survey
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
A (Alergi) : Tidak ada alergi makanan maupun obat
M (Medikasi) : Tidak ada mengkonsumsi obat-obatan
P (Previous illness) : Tidak diketahui penyakit sebelumnya
L (Last meal) : Makanan biasa +- 1 hari SMRS
E (Environment) : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak ± 7 jam SMRS. Penurunan kesadaran baru
terjadi pertama kali. Pasien mengalami penurunan kesadaran
secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala,
demam, mual-mual dan kelemahan pada keempat anggota
gerak sejak 1 hari SMRS. Riwayat kejang (-), jatuh (-), kepala
terbentur (-), minum obat-obat pengencer darah (-), minum
obat beli diwarung (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluhkan nyeri kepala, namun
tidak dibawa berobat.

• Riwayat Keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat serupa.

• Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien merokok (+)
 Tanda Vital
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran : Coma
• GCS : 7 (E2M3V2)
• Nadi : 72 x/ menit, kuat, regular.
• Respirasi : 20 kali / menit
• Tekanan Darah : 160/80 mmHg
• SaO2 : 98 % dengan pemberian O2 nasal kanul 5 lpm
• Suhu : 37,2 C
 Status Generalis
Kulit Ikterik (-), sianosis (-), petekie (-), anemis (-)
Kepala Normosefal, wajah sembab (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva
(-/-), RCL (-/+), RCTL (-/+), pupil anisokor (2mm/3mm),
lateralisasi (+/-), edema palpebra (-), mata cekung (-)
Telinga AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani
tidak dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak
dinilai
Hidung Rinorrhea (-), edema mukosa (-/-), pernapasan cuping hidung (-),
mimisan (-)
Mulut bibir sianosis (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan
Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
 Status Generalis
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tidak dinilai
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Abdomen Inspeksi : agak cembung,
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Status neurologis Babinski (+), kaku kuduk (+)
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,8 g/dl 11,7 - 15,5 g/dl

Hematokrit 35,5% 35- 47%

Leukosit 12.400/µL 3.800 - 10.600/µL

Trombosit 227.000/ µL 150.000 – 440.000/µL

Eritrosit 4,10 x 106/uL 3,8-5,2 x 106/uL

Kolestrrol total 186 <265

Ureum 75 mg/dL 10-50 mg/dl

Kreatin 1,37 0,45-0,75

Natrium 140,92 135-147

Kalium 3.90 3,5-5

Klorida 105.85 95-105

GDS 121 mg/dL

HIV - (NR)

HbsAg - (NR)
CT Scan tanpa kontras
 Diagnosis

Acute on Chronic Subdural Hemorrhage

 Tatalaksana
Non Medikamentosa Medikamentosa

1. Posisi Semifowler 30º 1. IVFD RL 20 tpm

2. Bed Rest 2. Inj. Manitol 20% 4 x 125cc
3. Oksigen Nasal Kanul 5 Lpm 3. Inj. Phenytoin 100 mg
4. DC (dalam NaCl 0,9% 100cc) /8 jam
5. Pemasangan NGT 4. Inf. Mersitropil 1x12 gr
6. Edukasi: 5. Inj. Tramadol 2x100 mg
a. Menjelaskan bagaimana keadaan pasien dan mengenai penyakit yang 6. Inj. Ranitidin 3x50 mg
diderita oleh pasien kepada keluarga pasien 7. Rencana subdural drainage.
b. Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang akan terjadi kepada
keluarga pasien
c. Menjelaskan mengenai bagaimana tatalaksana yang akan diberikan
kepada keluarga pasien
d. Menjelaskan mengenai prognosis pasien selanjutnya kepada
keluarga pasien
 Prognosis

• Ad Vitam : Dubia
• Ad functionam : Dubia
• Ad Sanationam : Dubia
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Subdural hemorrhage (SDH) ialah kumpulan darah diantara duramater
dan lapisan arachnoid yang telah mengalami proses enkapsulasi dan
pengenceran. Berdasarkan periode waktu, perdarahan subdural dibagi
menjadi perdarahan subdural akut, subakut dan kronis.

• Perdarahan subdural akut terjadi <3 hari

• Perdarahan subdural subakut terjadi 4-21 hari
• Perdarahan subdural kronis terjadi >21 hari
EPIDEMIOLOGI

Insiden SDH dalam literature berkisar antara 1,72 per 100.000 kasus hingga 7,35 per
100.000 kasus. Sekitar 30% hingga 50% kasus SDH tidak dijumpai adanya riwayat
trauma.
 FAKTOR RESIKO
• Usia tua
• Trauma atau tanpa trauma
• Koagulopati
• Riwayat penggunaan antikoagulan (warfarin, dan heparin, alcohol)
• Epilepsi
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda peningkatan tekanan intracranial, seperti :
• Sakit kepala
• Mual
• Muntah
• Gangguan tingkat kesadaran
• Papil edema
2. Defisit neurologis fokal akibat penekanan jaras saraf
3. Kejang fokal atau generalisata
 IMEJING
• Pada subdural hemorrhage (SDH) adalah kumpulan darah antara
membrane duramater dan arachnoid.
• Pada kondisi akut subdural hemorrhage akan ditemukan hyperdense
(putih) sub akut akan muncul isodense (abu-abu) dan pada kondisi kronik
akan ditemukan hipodense (hitam).
 TATALAKSANA
• ABCDE
• Craniotomy
• Antibiotic
• Pemasangan drainase
• Terapi manitol
 PROGNOSIS
• Ad Vitam : Dubia
• Ad functionam : Dubia
• Ad Sanationam : Dubia
 PEMBAHASAN
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 81 tahun datang dengan keluhan
utama penurunan kesadaran.

• Airway : Snoring (+), gargling (-), stridor (-), servikal pain (-), deviasi trakea
(-), obstruksi benda asing (-). Dilakukan pemasangan OPPA -> CLEAR

• Breathing : Bernapas spontan, dinding dada simetris pada saat keadaan

statis maupun dinamis, frekuensi napas 20x/menit, suara napas dasar
vesikular (+/+) di kedua lapang paru, ronkhi (-/-) di seluruh lapang paru,
whezing (-/-), tidak terdapat jejas pada thoraks, perkusi sonor pada
seluruh lapang paru, saturasi oksigen 98% dengan oksigen nasal kanul 5
lpm sudah terpasang -> CLEAR
• Circulation : Nadi teraba kuat, cepat, dan regular, frekuensi nadi
72x/menit, capillary refill time < 2”, tekanan darah 160/80 mmHg.

• Disability : GCS 7 (E2V2M4), pupil anisokor diameter OD/OS (2mm/3mm),

RCL (-/+), RCTL (-/+)

• Exposure : Suhu tubuh 37,30C

• Secondary survey :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 7 jam SMRS
1 Hari SMRS :
a. Nyeri kepala
b. Demam
c. Mual-mual
d. Kelemahan pada keempat anggota gerak sejak

Pada pemeriksaan fisik tanda vital :

e. Keadaan umum tampak sakit berat
f. Kesadaran GCS 7 (E2M4V2)
g. Nadi 72x/menit, kuat, regular.
h. Respirasi 20 kali/menit.
i. Tekanan Darah 160/80 mmHg
j. SpO2 98% dengan pemberian O2 dengan nasal kanul 5 lpm.
k. Suhu 37,2 C.

Status generalis :
l. Mata : refleks cahaya langsung (-/+), refleks cahaya tidak langsung (-/+), pupil anisokor
(2mm/3mm), lateralisasi (+/-), edema palpebra (-), mata cekung (-).
m. Status neurologis : babinsky (+), kaku kuduk (+)
• Pemeriksaan penunjang :
a. Leukositosis sebesar 12.400 µL.
b. CT scan kepala tanpa kontras yang menunjukkan kesan adanya perdarahan akut dan
perdarahan kronik subdural

Dari hasil pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis dengan acute on chronic subdural hemorrhage.

Tatalaksana :
c. IVFD RL 20 tpm
d. Inj. Manitol 20% 4 x 125cc
e. Inj. Phenytoin 100 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc
f. Inf. Mersitropil 1x12 gr
g. Inj. Tramadol 2x100 mg
h. Inj. Ranitidin 3x50 mg
i. Rencana subdural drainage.
 KESIMPULAN
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 81 tahun mengalami penurunan
kesadaran et causa acute on chronic subdural hemorrhage. Pasien
ditatalaksana awal Primary Survey berupa penilaian Airway, Breathing,
Circulation, Disability, dan Explosure, pasien distabilkan hingga clear
dilanjutkan dengan secondary survey berupa anamnesis AMPLE, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa CT scan kepala. Tatalaksana berupa
medikamentosa dan nonmedikamentosa direncanakan untuk subdural
drainage.
TERIMAKASIH