DEKOMPRESI CORDIS
Pengkajian
Pola fungsi kesehatan
Pemeriksaan fisik
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
a) Penurunan curah jantung
NILAI
NILAI
Ventilasi semenit
Kapasitas vital
Diameter thoraks anterior-
posterior
Tekanan ekspirasi
Tekanan inspirasi
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Dispnea
Penggunaan otot bantu nafas
Ortopnea
Pernapasan pursed-tip
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
membaik membaik
1 3 5
2 4
Frekuensi napas
Kedalaman napas
Ekskursi dada
c) Hipervolemia
NILAI
Asupan cairan
Haluaran urin
Asupan makanan
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Edema
Dehidrasi
Asites
Konfusi
Memburuk Cukup membaik Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Tekanan darah
Denyut nadi radial
Tekanan arteri rata-rata
Membran mukosa
Mata cekung
Turgor kulit
Berat badan
d) Intoleransi aktivitas
NILAI
Frekuensi nadi
Siturasi oksigen
Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari
Kecepatan berjalan
Jarak berjalan
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Keluhan lelah
Dispnea sat aktivitas
Perasaan lemah
Aritmia saat aktivitas
Memburuk Cukup membaik Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Warna kulit
Tekanan darah
Frekuensi napas
EKG iskemia
e) Ansietas
NILAI
Verbalisasi kebingungan
Perilaku gelisah
Perilaku tegang
Keluhan pusing
Anoreksia
Palpitasi
Frekuensi pernapasan
Frekuensi nadi
Tekanan darah
diaforesis
Tremor
Pucat
Memburuk Cukup membaik Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Kosentrasi
Pola tidur
Perasaan keberdayaan
Kontak mata
Pola berkemih
orientasi
Lanjutan…
f) Intervensi
g) Implementasi
h) Evaluasi
STUDI KASUS
1. Pengkajian
• Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bedis 01/I Tawang Rejo, Ngrambe, Ngawi
Diagnosa medis : Dekompresi Cordis
Tanggal pengkajian : 12 Juli 2012 jam : 14.30
• Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bedis 01/I Tawang Rejo, Ngrambe, Ngawi
Hubungan dengan pasien : Istri
• Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas dirasakan
sejak 3 hari yang lalu dan kambuh-kambuhan, dada ampeg dan
nafas berat
• Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke RS pada hari
selasa, 12 Juli 2012 dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri,
seperti ditusuk-tusuk dan diperas, dirasakan hilang timbul
dengan skala 6, sesak nafas dirasakan sejak 3 hari yang lalu
dan kambuh-kambuhan, dada ampeg, nafas berat, pusing,
badan lemas, mudah lelah saat beraktivitas dan nyeri ulu hati,
BAK keluar hanya sedikit, klien khawatir penyakit
hipertensinya bertambah parah.
• Penyakit Dahulu: Klien mengatakan punya riawayat hipertensi sejak 5 tahun
terakhir dan pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
• Riwayat Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi makan ataupun
minuman dan obat-obatan.
• Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan didalam keluarga ada yang
empunyai riawayat hipertensi
• Pengkajian primer :
- Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, vesikuler, lidah tidak jatuh
kebelakang
- Breathing : Pola nafas tidak efektif, sesak saat bernafas, RR 38 x/menit, nafas
cepat, pendek, menggunakan otot bantu pernafasan, vesikuler
- Circulation: nadi karotis dan perifer teraba, capillary refill kembali 3 detik, akral
dingin, ujung ekstremitas bawah pucat, TD: 180/110 mmHg, N: 108 x/menit
- Disability: keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, GCS: 15 (E4V5M6)
- Exposure: Ujung ekstremitas bawah pucat, edema ekstremitas bawah, capillary
refill kembali 3 detik, suhu 36,5 °C.
• Pengkajian sekunder (AMPLE)
• Alergi : Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan,
minuman, dan lingkungan.
• Medikasi : Sebelum dibawa ke RS, klien minum captopril 12,5
mg resep dari puskesmas.
• Pastilness : Sebelum dibawa ke RS, klien mengeluh sesak
nafas yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
• Lastmeal : Klien terakhir mengkonsumsi bubur nasi diit dari
puskesmas. Environment: klien tinggal dalam satu rumah
dengan istri dan anaknya.
• Susunan genogram :
Analisa data
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI
1 12 Juli 2012 DS : Hipertensi
- Klien mengatakan dada terasa ampeg dan nafas terasa berat
- klien mengatakan sesak saat bernafas yang dirasakan sejak 3 hari Nyeri dada sebelah kiri
yang lalu
- Klien mengatakan dada sebelah kiri terasa sakit (P: suplai oksigen ke Terjadi penyempitan pola napas
jaringan berkurang. Q: ditusuk-tusuk dan diperas, R: dada kiri, S: 6,
T: hilang timbul) Pola nafas tidak efektif
DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis GCS 15 (E4V5M6)
- TTV:
TD : 180/110 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 38 x/menit
- Nafas cepat dan pendek
- Menggunakan otot bantu pernafasan
2 12 Juli 2012 DS : Penurunan curah jantung
- Klien mengatakan dada sebelah kiri terasa sakit (P: suplai
oksigen ke jaringan berkurang. Q: ditusuk-tusuk dan diperas, R:
dada kiri, S: 6, T: hilang timbul)
- Klien mengatakan dada terasa ampeg dan nafas berat
- Klien mengatakan kepala terasa pusing dan badan terasa lemas
- klien mengatakan BAK hanya keluar sedikit
DO :
- keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah menahan sakit
- Berkeringat dingin
- Ujung ekstremitas bawah pucat, edema ekstremitas bawah dan
pitting edema kembali dalam 2 detik
- Oliguria
- TTV :
TD : 180/110 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36,5 °C
RR: 38 x/menit
3 12 Juli 2012 DS : Kelainan otot jantung Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan mudah lelah saat
beraktivitas Penururnan respon
DO : pernapasan
- Keadaan umum lemah
- Nafas cepat dan pendek Ketidakseimbangan
- Menggunakan otot bantu pernafasan ventilasi dan perfusi
- RR : 38 x/menit
- Klien mudah lelah saat beraktivitas Gangguan disfusi
- Berkeringat dingin
- Akral dingin Kerja pernapasa
- Ujung ektremitas bawah pucat meningkat
Kelelahan
Intoleransi aktivitas
4 12 Juli 2012 DS : Faktor penyakit Ansietas
- Klien mengatakan khawatir
penyakit hipertensinya Thalamus
bertambah parah
DO : Proses
- Riwayat hipertensi sejak 5 emosional
tahun yang lalu, riwayat
opname dengan keluhan yang Emosi negatif
sama
Ansietas
Diagnosa keperawatan
• Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, maka pola nafas klien
membaik dengan kriteria hasil
NILAI
KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sedang Cukup meningkat Meningkat
1 2 3 4 5
Ventilasi semenit
Kapasitas vital
Diameter thoraks
anterior-posterior
Tekanan ekspirasi
Tekanan inspirasi
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Dispnea
Penggunaan otot bantu
nafas
Pemanjangan fase
ekspirasi
Ortopnea
Pernapasan pursed-tip
Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Frekuensi napas
Kedalaman napas
Ekskursi dada
• Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, maka curah jantung klien
meningkat dengan kriteria hasil
NILAI
Palpitasi
Bradikardia
Takikardia
Gambaran EKG aritmia
lelah
Edema
Distensi vena jugularis
Dispnea
Oliguria
Paroxysmal noctural dsypnea
Ortopnea
batuk
Suara jantung S3
Suara jantung S4
Murmur jantung
Berat badan
Hepatomegali
Pulmonary vascular resistance
Memburuk Cukup membaik Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Tekanan darah
Capillary refill time
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)
Frekuensi nadi
Siturasi oksigen
Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Kecepatan berjalan
Jarak berjalan
Kekuatan tubuh bagian atas
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
1 2 3 4 5
Keluhan lelah
Dispnea sat aktivitas
Perasaan lemah
Aritmia saat aktivitas
Memburuk Cukup membaik Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Warna kulit
Tekanan darah
Frekuensi napas
EKG iskemia
• Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
tingkat ansietas klien menurun dengan kriteria hasil
NILAI
Verbalisasi kebingungan
Perilaku gelisah
Perilaku tegang
Keluhan pusing
Anoreksia
Palpitasi
Frekuensi pernapasan
Frekuensi nadi
Tekanan darah
diaforesis
Tremor
Pucat
Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik
1 2 3 4 5
Kosentrasi
Pola tidur
Perasaan keberdayaan
Kontak mata
Pola berkemih
orientasi
Intervensi dan Implementasi Keperawatan
Evaluasi
TERIMAKASIH….