LAPORAN KASUS

DOKTER MUDA
DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD ZAINOEL ABIDIN/FK USK
BANDA ACEH
2021
 Data Pasien
Nama : Ny. HI
No. RM : 01-28-98-19
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/umur : 08/11/1965 (49 th)
Alamat : Sagoe, Pidie
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Anamnesis

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri perut sejak 4 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut terutama di
bulan yang lalu daerah pusar sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
perih dan panas yang terjadi terus-menerus dan tidak menjalar.
Keluhan mual, muntah, dan kembung disangkal. BAB dengan
frekuensi 1x per hari dengan konsistensi lunak, warna kuning,
tanpa darah. Riwayat BAB hitam disangkal. BAK berwarna kuning
dengan frekuensi 5x/ hari tanpa disertai nyeri. Pasien
mengeluhkan suara serak secara perlahan-lahan mulai dirasakan
sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan sesak nafas dan demam
disangkal. Riwayat DM, hipertensi dan demam disangkal.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien diketahui pernah didiagnosis  Tidak ada keluarga dengan keluhan
dengan tumor abdomen dan sudah yang sama
menjalani operasi ± 20 tahun yang lalu.
Sejak saat itu, pasien tidak lagi
menstruasi. Sebelum operasi, pasien
mengeluhkan menstruasi yang sedikit
selama 3 hari setiap bulan. Pasien belum
pernah menikah dan tidak memiliki
anak.
Anamnesis
Riwayat Pemakaian Obat
 Pasien tidak pernah mengonsumsi
obat tertentu sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan Sosial
 Pasien adalah seorang petani dan
sudah berhenti bekerja sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien mengaku jarang
makan makanan berlemak, pedas dan
asam.
Pemeriksaan Fisik

Tanda vital Status Generalis

 TD: 146/86 mmHg  Wajah: Simetris, deformitas (-), edema (-)
 Nadi: 92x/menit  Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera, ikterik (-/-)
 RR: 20x/menit  Telinga:Normotia, sekret (-/-), massa (-/-)
 T: 36,1°C  Hidung:Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
 SpO2: 95%
 Mulut:Pucat (-), sianosis (-)
 NRS: 3
 Leher:Pembesaran KGB (-), massa (-)
 Status Lokalis
Paru
 Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan
paru
 Auskultasi : Ves (+/+), rh (+/+), wh(-/-)
Jantung
dikedua lapangan paru
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :
 Batas jantung atas pada ICS III linea parasternal
sinistra
 Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal
dextra
 Batas jantung kiri pada ICS V linea axillaris
anterior sinistra
 Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-)
Abdomen

Inspeksi : Simetris, scar (+) regio hipogastrium, benjolan (-)

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dulness (-),
Auskultasi : Bising usus normal, 3 kali per menit

Ekstremitas

Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Edema - - - -
Pucat - - - -
 Jenis Pemeriksaan
Hasil :
Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Penunjang
03-11-2021
Hematologi
Hemoglobin 10,9 g/dL 12,0-15,0
Hematokrit 33% 37-47 Hasil : Nilai
Jenis Pemeriksaan
Eritrosit 4,0 x 106/mm3 4,2 – 5,4 03-11-2021 Rujukan
Trombosit 313 x 103/mm3 150-450
Kimia Klinik
Leukosit 7,1 x 103/mm3 4,5-10,5
MCV 83 fL 80-100 Albumin 3,5g/dL 3,5-5,2

MCH 28 pg 27-31 Ureum 21 mg/dL 13 - 43

MCHC 33 % 32-36
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,51 – 0,95
RDW 13 % 11,5 – 14,5
Hitung Jenis Natrium 145 mmol/L 132 – 146

Eosinofil 3 0-6 Kalium 3,3 mmol/L 3,7 – 5,4

Basofil 0 0-2
Klorida 105 mmol/L 98 - 106
Netrofil batang 0 2-6
Netrofil segmen 64 50-70 Kalsium 8,8 mg/dL 8,6-10,3
Limfosit 24 20-40
GDS 128 mg/dL <200
Monosit 9 2-8
Faal Hemostasis Imunoserologi

PT 0,95 Anti HCV negatif negatif

APTT 0,96
HBsAg Non-reaktif Non-reaktif
D-Dimer 650 <500
 Hasil : Nilai Hasil :
Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
03-11-2021 Rujukan 03-11-2021

Urinalisis Urinalisis

Makroskopik Mikroskopik (Sedimen urin)

Warna Kuning muda Leukosit 0-2 0-2

Eritrosit 0-2 0-2

Kejernihan Jernih
Epitel 0-2 0-2
Berat Jenis 1,007 1,003-1,030

pH 6 5,0-9,0 Analisis Tinja

Leukosit negatif negatif Makroskopik

Warna Kuning
Protein negatif negatif
Bau
Glukosa negatif negatif Khas
Mikroskopik
Keton negatif negatif
Eritrosit negatif
Nitrit negatif negatif Leukosit negatif

Urobilinogen negatif negatif Telur cacing negatif

Bilirubin negatif negatif Parasit negatif

Konsistensi
Darah negatif negatif lunak
Pemeriksaan penunjang
Data Pasien
Identitas pasien tertera

Data Teknis
Marker : Marker R tampak di kanan
Foto simetris dan tidak terpotong
Foto PA
Faktor exposure cukup

Interpretasi Foto
Tulang: normal tidak terdapat fraktur, sela iga tidak melebar
Jaringan lunak: baik, tidak terdapat soft tissue swelling
Sudut kostofrenikus kanan tajam dan kiri tajam
Sudut kardiofrenikus kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan lebih tinggi darpada kiri dan berbentuk kubah
CTR:>50%
Aorta tidak terdapat elongasi
Corakan bronkovaskular meningkat
Tampak infiltrat menyebar diseluruh lapang paru kanan dan kiri

Kesimpulan: Bronkopnemonia
Diagnosis Tatalaksana
 Abdominal discomfort ec dd  IV Paracetamol 1 g/8 jam
dispepsia  IV Omeprazole 40 mg/12 jam
 Hipokalemia  PO Sucralfat syr CII/ 8 jam
 Pneumonia  PO Curcuma 1 tab/8 jam

 IV Ceftriaxone 2g/24 jam

 PO Fluimucyl 200 mg/8 jam
 PO KSR 600 mg/24 jam
DISPEPSIA
DEFINISI
Dispepsia merupakan rasa tidak nyaman yang berasal dari daerah
abdomen bagian atas. Rasa tidak nyaman tersebut dapat berupa salah
satu atau beberapa gejala berikut yaitu:
Nyeri epigastrium
Rasa terbakar di epigastrium
Rasa penuh setelah makan
Cepat kenyang
Rasa kembung pada saluran cerna atas
Mual

Muntah

Sendawa
EPIDEMIOLOGI

 Prevalensi variatif dari10%-30% dengan prevalensi global 21%

 Prevalensi tinggi pada wanita , perokok pasien yang diterapi dengan
NSAID
 Pasien yang positif H. Pylori
 Di Barat lebih dominan type like ulcer
 Di timur lebih dominan dismotility type
 Di Asia didaptkan sekitar 43-79,5% pasien dispepsia yang belum
diinvestigasi adalah dispepsia fungsional
Klasifikasi
Dispepsia Fungsional Dispepsia Organik
 Apabila tidak dijumpai kelainan organik pada Apabila dijumpai adanya kelainan pada
prosedur diagnostik termasuk endoskopi investigasi klinis dan laboratoris yang
 Satu atau lebih dari gejala berikut: mengarah pada penyakit organik yang
1. Rasa penuh setelah makan mendasari.
2. Cepat kenyang
3. Nyeri epigastrium
4. Rasa terbakar di area epigastrium
 Tidak ada bukti penyakit struktural (termasuk
endoskopi) yang dapat menjelaskan gejala
pasien
 Kriteria terpenuhi selama 3 bulan terakhir
dengan onset gejala minimal 6 bulan sebelum
diagnosis
Dispepsia Fungsional
 Gangguan motilitas gastroduodenal,
 Infeksi H. Pylori
 Asam lambung
 Hipersensitivitas viseral
 Faktor psikologis.
 Genetik, gaya hidup, lingkungan, diet
 Riwayat infeksi gastrointestinal
Dispepsia Organik
 Ulkus peptikum
 GERD
 Kanker lambung atau gaster
 Intoleransi makanan atau obat-obatan
 Gangguan gastrointestinal atau sistemik
lainnya (Infeksi atau inflamasi)
 Helicobacter Pylori
 H. pylori adalah bakteri gram negatif
berbentuk heliks
 H. Pyori memerlukan oksigen dalam
konsentrasi rendah
 H. Pylori hidup menempel di mukosa atau sel
permukaan dinding lambung
PATOFISIOLOGI
Gejala Klinis
Alarm Symtomps
 Penurunan Berat BB 5% dari berat badan
 Disfagia progresif, atau odinofagia
 Muntah persisten
 Perdarahan saluran cerna
 Demam
 Anemia defiensi besi yang tidak dapat dijelaskan
 Massa yang teraba atau limfadenopati
 Riwayat keluarga dengan keganasan gastrointestinal
 Dispepsia onset usia >45 tahun
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Diagnosis
Tatalaksana