PRESENTASI LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOJA

D I S U S U N O L E H : M U T I A R A R A J A N Y  ( 11 2 0 1 9 2 0 7 )
P E M B I M B I N G : D R . B E N YA M I N S . T A M B U N A N S P. P D  
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny Nurhayati  Jenis Kelamin: Perempuan

Usia : 58 th Suku Bangsa : Batak

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : SD

Alamat : Koja
 ANAMNESIS

Keluhan
Autoanamnesis Keluhan Utama Tambahan
28 Oktober 2020 Lemas sejak 2 BAB cair sejak 1
pukul 19.00 jam SMRS hari SMRS
Demam sejak
pagi hari
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS

• Pasien mengeluhkan diare sejak 1 hari SMRS. Diare frekuansi 3 kali, dengan isi cairan lebih
banyak daripada ampas, volume tiap BAB tidak diketahui.
• Nyeri perut disangkal, BAB darah dan lendir disangkal.
• Pasien masih bisa minum dan makan

• Intervensi : tidak ada, hanya istirahat

• Hasil : tidak ada perubahan
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pagi hari SMRS

• Pasien mengaku demam muncul sejak pagi hari. Demam muncul mendadak, semakin lama
semakin tinggi. Demam bersifat terus menerus. 
• BAB cair semakin bertambah. BAB hari tersebut sebanyak 9 kali, volume tiap BAB tidak
diketahui, isi cairan lebih banyak dari ampas.
• Batuk dan sesak disangkal. Lemas disangkal. 
• BAK nyeri dan anyang-anyangan disangkal.

• Intervensi : tidak ada obat yang dikonumsi untuk keluhan di atas.

• Hasil ; tidak ada perubahan
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sore hari SMRS

• Lemas sejak sore hari. Lemas dirasakan mendadak dan semakin lama semakin parah. Lemas
dirasakan di seluruh tubuh.
• Lemas sesisi disangkal. Bicara pelo disangkal.
• Demam, sesak dan BAB cair masih sama.

• Intervensi : datang ke IGD

• Hasil : dirawat di RS
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Hipertensi,
– Pasien tidak mengetahui obat rutin
– Riwayat berobat tidak teratur
• DM tipe 2
– Pengobatan tidak diketahui
• Riwayat penyakit lain disangkal
 RIWAYAT KELUARGA

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin Kesehatan

Pasien 58 Perempuan Sakit -

Suami 60 Laki-laki Sakit -

Anak 35 Perempuan Sehat -

Anak 32 Laki-laki Sehat -

 ANAMNESIS SISTEM

Sistemik Abdomen 
• Demam • BAB cair
• Lemas
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 96/58 mmHg
 Frekuensi nadi : 126x/menit
 Frekuensi napas : 34x/menit
 Suhu : 38,7C
 Saturasi Oksigen: 96% dengan O2 3 lpm via NK
 Kesan status gizi : Cukup
 Sianosis : tidak ada
 Edema umum : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Mobilitas : aktif
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephali, deformitas (-)
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm / 3mm,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak   langsung +/+
• Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
• Telinga : simetris, sekret -/-
• Mulut : mukosa oral tidak dinilai
• Leher : trakea di tengah, KGB tidak membesar, JVP 5+2 cmH 2O
 Pemeriksaan Fisik
• Paru-paru
 Inspeksi : gerak napas terlihat simetris
 Palpasi : gerak napas teraba simetris, 
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+ basah kasar, wheezing -/-

• Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas atas ICS III
  batas kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
 Inspeksi : tampak datar
 Auskultasi : bising usus 15 kali per menit
 Perkusi : timpani pada seluruh regio
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar 

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting oedema -/-/-/-

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
HEMA I
Hemoglobin 12,1 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 35 % 35 – 47
Leukosit 15.3 10³/μL 3.6 – 11
Trombosit 172 10³/μL 150 – 440
MCV 84 fL 82-92
MCH 29 pg 27-31
MCHC 34 g/dL 32-36
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Neutrofil 82 % 52-76
Limfosit 13 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
LED 85 mm 0-20
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
KIMIA KLINIK
Glukosa 69 mg/dL < 110
Ureum 117 mg/dL 19.0 – 43.0
Kreatinin 2,9 mg/dL 0.5 – 1.0
Egfr - mL/min1.73 m² >= 90    :Normal
60 – 89 :Kidney damage
with mildly impaired GFR
30 – 59 : Moderately
impaired GFR
15 – 29 : Severely impaired
GFR
<15       : Established renal
failure
Elektronik Serum (Na-k-CL)
Natrium 130 mmol/L 136 – 146
Kalium 5.3 mmol/L 3.5 – 5.0
Chlorida 96 mmol/L 98 – 106

AST 46 U/L 16.6-48.5

ALT 143 U/L <33
• Sinus Takikardia
• Kesan inspirasi tidak maksimal
• Tampak infiltrat di lapang paru kanan
atas dan tengah kesan pneumonia DD/
inspirasi tidak maksimal
• Kesan kardiomegali
• Tidak ada efusi pleura
 RINGKASAN (RESUME)
• Pasien datang ke IGD RSUD Tanjung Priok
tanggal 28 Oktober 2020 pukul 19.00 WIB.
Pasien merasakan lemas sejak sore hari.
Lemas dirasakan seluruh tubuh. Pasien
mengaku febris sejak pagi hari, bersifat
kontinyu. Diare sejak 1 hari, frekuensi 3-9
kali, isi cairan. Riwayat penyakit hipertensi
dan DM tipe 2.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju nadi
126 kali per menit, suhu 38,7, saturasi 96%
dengan NK 3 lpm, adanya ronkhi basar kasar
di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan adanya leukositosis
15,3, LED 85, natrium 130.
 DAFTAR MASALAH
Hipoglikemia
Diare Akut
ec OAD

Hypertensive Suspek
Heart Disease Pneumonia
 HIPOGLIKEMIA 

• Hipoglikemia merupakan suatu keadaan penurunan konsentrasi glukosa serum

dengan atau tanpa adanya gejala sistem autonom dan neuroglikopenia.
• Hipoglikemia --> glukosa darah <70 mg/dl (<4,0 mmol/L) dengan atau adanya
whipple’s triad, yaitu terdapat gejala-gejala hipoglikemia, seperti kadar glukosa
darah yang rendah, gejala berkurang dengan pengobatan. 
• Hipoglikemia sering dialami oleh pasien DM tipe 1, diikuti oleh pasien DM
tipe 2 yang diterapi dengan insulin dan sulfonilurea
 DIARE
• Diare atau mencret didefi nisikan sebagai buang air besar dengan feses tidak berbentuk
(unformed stools) atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare
berlangsung kurang dari 2 minggu, disebut sebagai diare akut. Apabila diare berlangsung 2
minggu atau lebih, digolongkan pada diare kronik.
• Penyebab: 6 golongan besar yaitu 
– infeksi (disebabkan oleh bakteri, virus atau infestasi parasit)  paling banyak
– Malabsorpsi
– alergi
– Keracunan
– Imunodefisiensi
– sebab-sebab lainnya. 
DIARE
DIARE

• Tatalaksana
• PENGGANTIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
– Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis: 
• Dehidrasi ringan: kebutuhan cairan 5%
x kgBB.
• Dehidrasi sedang: kebutuhan cairan 8%
x kgBB. 
• Dehidrasi berat: kebutuhan cairan 10%
x kgBB.
– Metode Daldiyono
• Skoring
 HHD 
• Hipertensi adalah nama lain dari tekanan darah tinggi dimana melebih 140/90 mmHg. Tekanan
darah itu sendiri adalah kekuatan aliran darah dari jantung yang mendorong dinding pembuluh
darah (arteri).

Rencana • Evaluasi pemeriksaan tekanan

diagnostik darah
• Amlodipine 1 x 10mg
Rencana • Ramipril 1x5 mg
terapi
• Furosemide 1x40 mg
 PNEUMONIA 
• CAP mengacu pada peradangan menular parenkim paru (termasuk dinding alveolar, yaitu
makna ingeneral interstitium paru) yang didapat di luar rumah sakit, termasuk pneumonia yang
disebabkan oleh patogen dengan latensi yang terbukti, kumpulan penyakit selama latensi
setelah pasien dibawa ke rumah sakit.
• Pemeriksaan Penunjang
• Chest X-ray.  Pulse oximetry.  Blood chemistry samples; haemoglobin, WBC count, platelet
count, CRP, creatinine, sodium, potassium, albumin.
PNEUMONIA 
PNEUMONIA 
 KESIMPULAN
• Kasus ini adalah seorang perempuan dengan Hipoglikemia ec OAD, DM tipe 2,
Febris ec Diare Akut et suspek pneumonia, HHD.

PROGNOSIS
• Quo ad vitam: dubia ad bonam
• Quo ad functionam: dubia
• Quo ad sanationam: dubia
TQ