LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Mhd. Isa Ansari Harahap M.ked (PD)
Sp.PD

Taufiq Asri Munandar 2008320033

Asmaul Habibi 2008320028
Liri Andiyani 2008320037

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
2021
Pendahuluan
Gastroenteritis adalah suatu keadaan dimana terdapat inflamasi pada bagian mukosa dari
saluran gastrointestinal ditandai dengan diare dan muntah. Diare adalah buang air besar dengan
frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi feses yang
lebih lembek atau cair (kandungan air pada feses lebih banyak dari biasanya yaitu lebih dari 200 gram
atau 200ml/24jam).

Etiologi
1. Infeksi
- Virus
- Bakteri
- Parasitic agen
2. Non- infeksi
- Malabsorpsi
- Imunodefisiensi
- Terapi obat
- Tindakan gastrektomi
 Etiologi
1. Virus
- Rotavirus
Merupakan salah satu terbanyak penyebab dari kasus rawat inap di rumah sakit dan mengakibatkan
500.000 kematian di dunia tiap tahunnya, biasanya diare akibat rotavirus berat keparahannya diatas rerata diare
pada umumnya dan menyebabkan dehidrasi. Pada anak-anak sering tidak terdapat gejala dan umur 3 – 5 tahun
adalah umur tersering dari infeksi virus ini.

- Human Caliciviruses (HuCVs)

Termasuk famili Calciviridae, dua bentuk umumnya yaitu Norwalk-like viruses (NLVs) dan Sapporo-like
viruses (SLVs) yang sekarang disebut Norovirus dan sapovirus. Norovirus merupakan penyebab utama
terbanyak diare pada pasien dewasa dan menyebabkan 21 juta kasus per tahun. Norovirius merupakan
penyebab tersering gastroenteritis pada orang dewasa dan sering menimbulkan wabah dan menginfeksi semua
umur. Sapoviruses umumnya menginfeksi anak – anak dan merupakan infeksi virus tersering kedua selain
Rotavirus.

- Adenovirus
Umumnya menyerang anak – anak dan menyebabkan penyakit pada system respiratori. adenovirus
merupakan family dari Adenoviridae dan merupakan virus DNA tanpa kapsul, diameter 70 nm, dan bentuk
icosahedral simetris. Ada 4 genus yaitu Mastadenovirus, Aviadenovirus, Atadenovirus, dan Siadenovirus.
 Etiologi
2. Bakteri
- Diarrheagenic Escherichia- coli
Umumnya bakteri jenis ini tidak menimbulkan bahaya jenis dari bakterinya adalah:
a. Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
b. Enteropathogenic E. coli (EPEC)
c. Enteroinvasive E. coli (EIEC)
d. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)

- Campylobacter
Bakteri jenis ini umumnya banyak pada orang yang sering berhubungan dengan perternakan selain itu bisa
menginfeksi akibat masakan yang tidak matang dan dapat menimbulkan gejala diare yang sangat cair dan
menimbulkan disentri.

- Shigella species
Gejala dari infeksi bakteri Shigella dapat berupa hipoglikemia dan tingkat kematiannya sangatlah tinggi.
Beberapa tipenya adalah:
a. S. sonnei
b. S. flexneri
c. S. dysenteriae
 Etiologi
- Salmonella
Salmonella menyebabkan diare melalui beberapa mekanisme. Beberapa toksin telah diidentifikasi dan
prostaglandin yang menstimulasi sekresi aktif cairan dan elektrolit mungkin dihasilkan. Pada onset akut gejalanya
dapat berupa mual, muntah dan diare berair dan terkadang disentri pada beberapa kasus.

3. Parasitic agents
Cryptosporidium parvum, Giardia L, Entamoeba histolytica, and Cyclospora cayetanensis infeksi beberapa
jenis protozoa tersebut sangatlah jarang terjadi namun sering dihubungkan dengan traveler dan gejalanya sering tak
tampak. Dalam beberapa kasus juga dinyatakan infeksi dari cacing seperti Stongiloide stecoralis, Angiostrongylus
C., Schisotoma Mansoni, S. Japonicum juga bisa menyebabkan gastroenteritis akut.\

4. Non- infeksi
- Imunodefisiensi
Kondisi seseorang dengan imunodefisiensi yaitu hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton),
penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA dan imunodefisiensi IgA heavycombination.
- Terapi Obat
Orang yang mengonsumsi obat- obatan antibiotic, antasida dan masih kemoterapi juga bisa menyebabkan
gastroenteritis akut.
 Status Pasien
Nama :VICTOR PARDAMEAN TOBING
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Lubuk Pakam 33,
No. Rekam Medis : 077992
Anamnesis Penyakit
Keluhan Utama : Mencret

Telaah :
Seorang pasien laki-laki usia 67 tahun, datang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam,
dengan keluhan utama mencret. Mencret dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Mencret dialami
sebanyak 12 kali dalam satu hari dengan perubahan konsistensi menjadi cair sejak subuh,
dirasakan pasien terus menerus. Pasien juga merasakan haus terus menerus, disertai rasa mual.
pasien mempunyai keluhan tambahan demam. Sebelumnya,pasien mengaku sudah berobat di
klinik dan sudah minum obat. Riwayat bepergian dan kontak dengan orang terkonfirmasi covid-
19 disangkal.

RPT : Kardiomegali , hipertensi

RPO : Ceftriaxone, lexapram, paracetamol, entrostop, diresepkan oleh bidan
 ANAMNESIS ORGAN
JANTUNG Saluran urogenital
01 Dalam batas normal 04 BAK berwarna pekat

Saluran pernafasan
02 Dalam batas normal 05 Sendi dan tulang
Dalam batas normal

Saluran percernaan 06 Endokrin

03 Nafsu makan menurun, Dalam batas normal
dehidrasi, mencret (+)
frekuensi BAB meningkat
bising usus hiperperistaltik
 ANAMNESIS ORGAN
Saraf pusat
07 Dalam batas normal

Darah & pembuluh

08 darah
Pucat pada konjungtiva dan
ekstremitas, CRT <2 detik
Pemeriksaan Fisik
Diagnostik
1.0 Keadaan umum
3.0 Keadaan penyakit
• Sensorium : compos mentis
• Pancaran wajah : lemas
• Tekanan darah : 120/80mmhg
• Nadi : 88x/i
• Pernapasan : 20x/i
• Temperatur : 36 ֯C

2.0 Keadaan Gizi

• TB : 165
• BB : 65
• IMT : 23,89 kg/m2
• Kesan : Normoweight
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
KEPALA Torak depan
• Mata : konjungtiva palpebra pucat • Inspeksi :Simetris, pergerakan kanan
4.0 (-), Ikterus (-)
6.0 = kiri
• Pupil : isokor 3mm/3mm • Palpasi : stem fremitus kanan =kiri
• Reflek cahaya : direk (+/+) indirek • Perkusi: - paru (sonor)
• Auskultasi : -paru (suara pernapasan
(+/+)
vesikuler) _-jantung (DBN)

• Telinga : DBN
5.0 • Hidung : DBN
• Mulut : DBN Toraks belakang
• Leher :DBN 7.0 • Inspeksi : DBN
• Palpasi :DBN
• Perkusi :DBN
• Auskultasi :DBN
 Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Abdomen Hati
8.0 • Inspeksi : simetris , bentuk
9.0 • Pembesaran : tidak
datar ditemukan
• Palpasi : nyeri tekan perut • Pemukaan : halus
kanan atas (-), distensi • Pinggir : batas tegas
• Perkusi : timpani (+)
• Auskultasi : Bising usus
meningkat
10.0 Limpa
• Pembesaran : Hackett (-)
dan Schuffner (-)

11.0 Eksremitas Atas

12.0 Eksremitas Bawah
• Inspeksi: dalam batas • Inspeksi: Dalam Batas
normal Normal
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 13,45 g/dL 13.2-17.3 Polymerase Chain Reaction
Leukosit : 12.44 10^3/uL 3.8-10.6 • Hasil pemeriksaan (-)
RDW : 14.7 g/dL 11.5-14.5 • Nilai CT (-)
Segmen/Neu: 81.48 % 50-70
Limfosit : 11.21 25-40

Pemeriksaan feses
- Warna : Kuning
- Konsentrasi : Cair
 Resume

Seorang pasien laki-laki usia 67 tahun, dating ke IGD RSUD DELI SERDANG LUBUK
PAKAM dengan keluhan utama mencret. Mencret dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Mencret
dialami sebanyak 12 kali sejak subuh, dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan haus terus
menerus dan disertai rasa mual. Pasien mempunyai keluhan tambahan demam. Pasien
sebelumnya sudah berobat di klinik dan minum obat. Riwayat berpergian dan kontak dengan
orang terkonfirmasi covid-19 disangkal.
Pemeriksaan fisik kesadaran ( compos mentis), TD (120/80mmhg), HR (88x/i), RR (20x/i),
temperature ( 36C), Spo2( 98% ). Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil :
Hemoglobin (13,45g/dL), Leukosit (12.44 10^3/uL ), RDW (14.7 g/dL) , Segmen/Neu (81.48
% ). Pemeriksaan feses warna (kuning), konsentrasi ( cair). Polymerase chain reaction hasil
pemeriksaan (-), nilai CT (-).
 DIAGNOSA

Gastroentritis + Dehidrasi Ringan-Sedang

PENATALAKSANAAN

• Bed rest
• IVFD NACL 0.9% cor 2 fls selanjutnya RL 20 tetes/menit
• Ciprofloxacin drips 250mg/12 jam
• Buscopan 1 amp/8 jam
• IV Ranitidine/12 jam
• Domperidone 10 mg 3x1 tab\
• Loperamid awal 2 tab selanjutnya 1 tab/diare
• Amlodipin 5mg pagi tab
• Candesartan 8mg 1x1 malam tab
• Ibuprofen 2x400mg jika demam tab
Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Onset, durasi, tingkat keparahan, dan frekuensi diare harus dicatat,dengan perhatian
khusus pada karakteristik feses (misalnya, berair, berdarah, berlendir, purulen).Pasien
harus dievaluasi untuk tanda-tanda mengetahui dehidrasi,
termasuk kencing berkurang, rasa haus, pusing, dan perubahan status mental.
Gejala lebih menunjukkan invasif bakteri (inflamasi) diare adalah
demam, tenesmus, dan feses berdarah.
Makanan dan riwayat perjalanan sangat membantu untuk mengevaluasi potensi
paparan agent.
Pemeriksaan Fisik

Tujuan utama dari pemeriksaan fisik adalah untuk menilai tingkat dehidrasi pasien:
Umumnya penampilan sakit, membran mukosa kering, waktu pengisian
kapiler yang tertunda, peningkatan denyut jantung dan tanda-tanda vital lain yang
abnormal seperti penurunan tekanan darah dan peningkatan laju nafas dapat
membantu dalam mengidentifikasi dehidrasi. Demam lebih mengarah pada diare
dengan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan perut penting untuk menilai nyeri
dan proses perut akut. Pemeriksaan rektal dapat membantu dalam menilai adanya
darah, nyeri dubur, dan konsistensi feses.
Dehidrasi ringan

Dehidrasi

Dehidrasi merupakan ketidakseimbangan cairan tubuh dikarenakan pengeluaran

cairan yang lebih besar daripada pemasukan cairan. kategori dehidrasi dibagi menjadi 3
berdasarkan keadaan umum, denyut nadi, kemampuan minum, kondisi mata dan turgor
kulit

- Dehidrasi ringan yaitu apabila terjadi penurunan berat badan 2,5 – 5% dengan tanda dan
gejala seperti gelisah, menjadi cengeng, mata cekung, merasa haus dan selalu ingin
minum, turgor kulit tidak elastis, dan suara serak.
- Dehidrasi sedang yaitu apabila terjadi penurunan berat badan 5– 10% dengan tanda dan
gejala yang sama seperti dehidrasi ringan.
- Dehidrasi berat, yaitu apabila terjadi penurunan berat badan >10% dengan tanda dan
gejala tidak sadar, mata cekung, tidak merasa haus, cubitan pada kulit akan kembali sangat
lambat. Selain itu, dehidrasi berat juga terjadi syok hipovolemik yang akan menyebabkan
penurunan volume darah sehingga tekanan darah dan oksigen menurun yang
menyebabkan sianosis.
Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO
 Faktor yang memperberat terjadinya dehidrasi yaitu :
- Stomatitis dan Faringitis
Rasa nyeri mulut dan tenggorokan dapat membatasi asupan makanan dan minuman lewat
mulut.

- Ketoasidosis diabetes (KAD)

KAD disebabkan karena adanya diuresis osmotik. Berat badan turun akibat kehilangan
cairan dan katabolisme jaringan.

- Demam
Demam dapat meningkatkan insensible water loss (IWL) dan menurunkan nafsu makan
sehingga terjadi penurunan berat badan.

- Faktor yang memperberat terjadinya dehidrasi juga dapat dicetuskan oleh kondisi heat
stroke, tirotoksitosis, obstruksi saluran cerna, diabetes insipidus, dan luka bakar
Pemeriksaan Penunjang

• Darah:
• - Darah perifer lengkap
• - Serum elektrolit: Na+, K+, Cl-
• - Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan
asam basa (pernafasan Kusmaull)
• - Immunoassay: toksin bakteri (C. difficile), antigen virus (rotavirus), antigen
protozoa (Giardia, E. histolytica).
• Feses:
• - Feses lengkap (mikroskopis: peningkatan jumiah lekosit di feses pada
inflamatory diarrhea; parasit: amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur)
• - Biakan dan resistensi feses (colok dubur)
Tatalaksana

Terapi Rehidrasi:
Langkah pertama dalam menterapi diare adalah dengan rehidrasi, dimana lebih disarankan
dengan rehidrasi oral. Akumulasi kehilangan cairan (dengan penghitungan secara kasar
dengan perhitungan berat badan normal pasien dan berat badan saat pasien diare) harus
ditangani pertama. Selanjutnya, tangani kehilangan cairan dan cairan untuk pemeliharaan.
Jenis Cairan:
Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak
di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila 11 dibandingkan dengan kadar
Kalium cairan tinja. Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberikan cairan NaCl
isotonik. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu
liter infus NaCl isotonik.
Rehidrasi oral (oralit) harus mengandung garam dan glukosa yang dikombinasikan dengan
air
Jumlah Cairan:
Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang
keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai Metode
Daldiyono berdasarkan keadaan klinis dengan skor. Rehidrasi cairan dapat diberikan
dalam 1-2 jam untuk mencapai kondisi rehidrasi.

Kebutuhan Cairan = Skor/15 x 10% x kgBB x 1 liter

Terapi Simptomatik:
Pemberian terapi simtomatik haruslah berhati-hati dan setelah benar-benar
dipertimbangkan karena lebih banyak kerugian dari pada keuntungannya. Hal yang harus
sangat diperhatikan pada pemberian antiemetik, karena Metoklopropamid misalnya dapat
memberikan kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan ekstrapiramidal.
Terapi Antibiotik:
Antibiotik diindikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi, seperti
demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi
lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong dan
pasien immunocompromised. Pemberian antibiotic dapat secara empiris, tetapi antibiotic
spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman
KESIMPULAN

Telah dilakukan anamnesis, Pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang terhadap pasien
A/N Victor Pardamean Tobing dengan
diagnosis Gastroentritis + Dehidrasi Ringan-
Sedang. Secara umum, data yang di dapat dari
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Thanks!