CRS

DIABETES MELITUS TIPE 2

Ardya Lucita
Firda Ridhayanti
Rainaldo Yeremia Salvador Situmorang
Soviony Saputri
Identitas Pasien
• Nama : Tn R
• Jenis kelamin : laki - laki
• Tanggal lahir : 08 Februari 1962
• Usia : 57 tahun
• Alamat : jl. Batu mulya
• Agama : Islam
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2020
Anamnesis
Keluhan utama : kadar gula darah tinggi

Pasien datang dengan keluhan kadar gula darah tinggi. kadar gula darah yang
tinggi ini diketahui saat pasien melakukan pemeriksaan untuk persiapan operasi
pemasangan ring jantung pada tahun 2012. Pasien didiagnosis diabetes melitus tipe 2
pada tahun 2013. Keluhan ini tidak disertai dengan keluhan sering kencing, sering
haus, dan juga sering makan. Semenjak didiagnosis, pasien tidak mengeluhkan
adanya penurunan berat badan. 3 tahun setelah terdiagnosis, pasien ngeluhkan
adanya baal, kesemutan pada tangan dan kaki. Keluhan tidak disertai dengan
gangguan buang air kecil, maupun gangguan pengelihatan. Keluhan juga tidak
disertai dengan keluhan nyeri saat berjalan dijarak tertentu, kelemahan anggota
gerak maupun penurunan kesadaran.
 Pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit jantung dan dilakukan
pemasangan ring pada tahun 2012. Pasien tidak memiliki keluhan darah tinggi.
Riwayat diabetes melitus tipe 2 di keluarga tidak ada. Pasien mengaku, pola makan
pasien tidak teratur, pasien suka memakan makanan manis dan berlemak. Dahulu
pasien perokok namun sudah berhenti sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku
bahwa dahulu suka mengonsumsi alkohol, namun saat ini sudah tidak lagi.
Karena keluhannya pasien dikonsulkan ke penyakit dalam, awalnya pasien
diberikan metformin 3x500 mg, namun karena tidak ada perbaikan pasien, pasien
diberikan insulin injeksi sebanyak 3x setiap sebelum makan, respon pengobatan
baik. Pasien mengaku bahwa gula darahnya terkontrol, namun karena pasien
mengaku tidak ingin menggunakan injeksi secara keseluruhan, obat pasien akhirnya
diganti dengan menggunakan glikasid dan insulin basal hingga saat ini.
Pemeriksaan fisik

Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Gizi : cukup
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85 x/mnt (reguler, equal, isi cukup)
Pernafasan : 24 x/mnt, ekspirasi memanjang
Suhu : 37°C
1. Kepala
-Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), puffy face (-)
-Mata : edema palpebra (-)
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : bulat isokor, .reflek cahaaya direct+/+, indirect+/+.
- Gerak bola mata baik ke segala arah
-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
-Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), simetris, deformitas (-), Polip (-), mukosa
hiperemis (-), epistaxis (-), fetor hepatikum ada
-Mulut dan farings
Bibir : tidak kering, sianosis perioral tidak ada
Gigi dan gusi : caries dentis (+), gusi berdarah (-), hipertrofi gusi (-)
Atap mulut : intak, warna merah, agak pucat
Lidah : berwarna putih di bagian tengah, frenulum linguae tidak
ikterik dan anemis
Farings : tidak hiperemis
Tonsil & uvula : T1 – T1 tenang, ditengah
Palatum mole : intak
2. Leher.
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal : (-)
- JVP : JVP 5+2 cmH2O
- Spider navy tidak ada

b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi ke kanan
- Kaku kuduk Tidak ada

3. Ketiak : Pembesaran KGB tidak ada

4. Thorax
a. Inspeksi : c. Perkusi :
- Bentuk normal; - paru-paru : sonor kanan = kiri
- pergerakan simetris; - Batas jantung :
- retraksi suprasternal, intercostal, - batas kanan: ICS IV RSB
dan epigastrium tidak ada - batas kiri : ICS V LMCS
- Kulit: spider navy tidak ada, tidak - batas atas : ICS III
ada lesi
- Ginekomastia tidak ada
d. Auskultasi
- Ictus cordis tidak tampak
- VBS kiri = kanan
- S1, S2 tidak mengeras, S3 (-),
b. Palpasi : S4 (-), murmur(-)
- Vocal fremitus : kanan=kiri
- Ictus cordis : teraba di ICS V
LMCS, tidak
kuat angkat
5. Abdomen:
Inspeksi :
- Cembung, lembut
- Massa (+) di RUQ berbentuk bulat
- Caput medusa tidak ada
Palpasi :
- Hepar tidak teraba
- Lien teraba schuffnerr II
- Nyeri tekan abdomen tidak ada
Perkusi :
- Timfani, shifting dullness (-)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
6. Ekstremitas :
• Akral hangat, sianosis (-), capillary refill time <2“
• Terdapat massa di lengan atas kanan berbentuk lonjong ukuran 6x2 cm,
berbatas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada
• Terdapat massa di tungkai atas kiri, berbentuk bulat ukuran d= 4 cm,
berbatas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada
• Pitting edema (-)
• Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+
• Spider navy tidak ada
• Palmar erythema tidak ada
• Liver nail tidak ada
• Petekia dan ekimosis tidak ada
• Pemeriksaan sensoris tidak dilakukan
• Pemeriksaan refleks fisiologis tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (18 Februari 2020)
 Tatalaksana
• Gliclazide 1x80 mg
• Insulin Basal 0 - 0 - 16 IU

Prognosis
• Ad vitam dubia ad bonam
• Ad functionam dubia ad malam