KISI-KISI KATEGORISASI DATA

KUESIONER PRAKTIK KEBIDANAN

KOMUNITAS DAN PRAKTIK ASUHAN
KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN BUDAYA
TEKNIK PENGAMBILAN DATA
BISA WAWANCARA LANGSUNG
BISA DENGAN WAWANCARA TIDAK LANGSUNG:
Google form
Media lain (Video call, telpon0 dll
KUESIONER UNTUK IBU YANG SEDANG HAMIL
Sasaran ibu yang sedang hamil 4. Kebutuhan nutrisi dalam kehamilan
% Skor 1pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak baik
1. K1dengan persentase (%)
% Skor 2pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang baik
% K1 murni
% Skor 3pemenuhan kebutuhan nutrisi cukup baik
% K1 akses
% Skor 4pemenuhan kebutuhan nutrisi sangat baik
Belum dapat dinilai
bisa data primer (pasien yang ditemui) atau 5. Persiapan persalinan
data sekunder (dari PWS KIA Puskesmas) % Skor 1persiapan persalinan tidak baik
% Skor 2 persiapan persalinan kurang baik
2. K4 dengan persentase (%) % Skor 3 persiapan persalinan cukup baik
% K4 % Skor 4 persiapan persalinan sangat baik
% tidak k4
Belum dapat dinilai
IDENTIFIKASI BUDAYA MASYARAKAT
% bisa data primer (pasien yang ditemui) TERKAIT KESEHATAN IBU DAN ANAK
atau data sekunder (dari PWS KIA Puskesmas)
PADA MASA KEHAMILAN
3. Kebiasaan yang berpengaruh terhadap kehamilan
% skor 1yang ada kebiasaan negatif yang %yang Setuju per item
mempengaruhi kehamilan % yang tidak setuju per item
% skor 4yang tidak ada kebiasaan negatif
yang mempengaruhi kehamilan
 
KUESIONER UNTUK IBU YANG SEDANG DALAM MASA NIFAS

Sasaran ibu Nifas 3. Pantangan makanan bagi ibu nifas?

1. Cara ibu merawat payudara selama masa nifas  %yang Ada pantangan
 % Skor 1Ibu tidak melakukan perawatan payudara
 % yang tidak tidak ada pantangan
 % Skor 2 Ibu melakukan perawatan payudara kurang
baik
 % Skor 3 Ibu melakukan perawatan payudara cukup
baik
4. Pengetahuan ibu tentang waktu melakukan
 % Skor 4 Ibu melakukan perawatan payudara sangat
hubungan seksual setelah melahirkan
baik  % yang tahu
 % yang tidak tahu
2. Merawat/memelihara alat kelamin selama
masa nifas
 % Skor 1Ibu tidak bisa melakukan perawatan alat IDENTIFIKASI BUDAYA MASYARAKAT
kelamin selama masa nifas
TERKAIT KESEHATAN IBU DAN ANAK
 % Skor 2 Ibu melakukan perawatan alat kelamin
selama masa nifas dengan kurang baik
PADA MASA PERSALINAN DAN NIFAS
 % Skor 3 Ibu melakukan perawatan alat kelamin  %yang Setuju per item
selama masa nifas dengan cukup baik
 % Skor 4 Ibu melakukan perawatan alat kelamin  % yang tidak setuju per item
selama masa nifas dengan sangat baik
 
KUESIONER UNTUK IBU YANG MEMPUNYAI BAYI (0-12
BULAN)
Sasaran ibu yang mempunyai bayi 0-12 bulan 3. Kunjungan Nifas
1. Riwayat Pertolongan Persalinan
 %yang persalinan Nakes
 % yang persalinan Non Nakes
2. Kunjungan Neonatus
a. KN 1dengan persentase (%)
% KN 1
% Tidak KN 1
Belum dapat dinilai
b. KN 2dengan persentase (%)
% KN 2
% Tidak KN 2
Belum dapat dinilai
c. KN 3dengan persentase (%)
% KN 3
% Tidak KN 3
Belum dapat dinilai
a. KF 1dengan persentase (%)
% KF 1
% Tidak KF 1
Belum dapat dinilai
b. KF 2dengan persentase (%)
% KF 2
% Tidak KF 2
Belum dapat dinilai
c. KF 3dengan persentase (%)
% KF 3
% Tidak KF 3
Belum dapat dinilai
IDENTIFIKASI BUDAYA MASYARAKAT
TERKAIT KESEHATAN BAYI
 %yang Setuju per item
 % yang tidak setuju per item
 
KUESIONER KHUSUS IBU YANG MEMILIKI ANAK BALITA (USIA
13-59 BULAN)
1. Kapan ibu akan/berhenti memberikan ASI pada saat anak: 5. Jenis makanan yang diberikan pada anak Ibu saat
 % Skor 1 Kurang dari 6 bln, lebih dari 24 bln berusia 12-24 bulan:
 % Skor 26 sampai 12 bulan  % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 3 13 bulan sampai 23 bulan
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
 % Skor 4 24 bulan
 % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
2. Jenis makanan apa saja yang ibu berikan pada bayi hingga
umur 6 bulan
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik

 % yang ASI saja
 % yang tidak ASI
3. Pengetahuan tentang jenis makanan yang diberikan pada anak Ibu
saat berusia 6-9 bulan:
 % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
 % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik
4. Jenis makanan yang diberikan pada anak Ibu saat berusia 9-12
bulan:
 % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
 % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik
6. Jenis makanan yang diberikan pada anak Ibu saat
berusia >24 bulan:
 % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 2 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 3 Pengetahuan ibu sangat baik
7. Cara menyiapkan makanan sehat untuk anak:
 % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
 % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik
KUESIONER KHUSUS IBU YANG MEMILIKI ANAK BALITA (USIA
13-59 BULAN)
8. Kapan Ibu ke posyandu 11. Cara ibu membuat Larutan Gula Garam (LGG)
 % Setiap bulan sekali % tidak tahu/ menjawab salah
 % Setiap 2-4 bulan sekali % tahu/ menjawab benar
 % Setiap 6 bulan sekali 12. Pengetahuan ibu menangani anak saat mengalami diare di rumah
 % Setiap tahun sekali atau tidak pernah  % Skor 1Ibu tidak tahu
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
9. Imunisasi  % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik
 %yang lengkap sesuai umur 13. Pengetahuan Ibu tentang kapan Ibu membawa anak yang
menderita diare ke pelayanan kesehatan
 % yang tidak lengkap
10. Kebiasaan yang ibu lakukan sebagai usaha untuk mencegah  % Skor 1Ibu tidak tahu
diare pada anak  % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik
 % Skor 1Ibu tidak tahu  % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 2 Pengetahuan ibu kurang baik  % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik
 % Skor 3 Pengetahuan ibu cukup baik
 % Skor 4 Pengetahuan ibu sangat baik IDENTIFIKASI BUDAYA MASYARAKAT TERKAIT BAYI/
BALITA 
 %yang Setuju per item
 % yang tidak setuju per item
KUESIONER KB/ KESPRO UNTUK PASANGAN USIA SUBUR (ISTRI BERUMUR 15-59
TAHUN)

1. Kesertaan KB : 3. Alasan tidak ber KB

% Isteri sedang hamil

 % yang kontrasepsi modern
 % yang tidak kontrasepsi modern
% Ingin Anak Segera/ IAS (tidak sedang hamil karena menginginkan anak
segera (batas waktu kurang dari dua tahun)
% Ingin Anak Tunda/ IAT (tidak menggunakan salahsatu alat/cara kontrasepsi
tetapi ingin menunda untuk kelahiran anak berikutnya (batas waktu dua tahun
atau lebih)

% Tidak Ingin anak Lagi/ TIAL dan tidak menggunakan salahsatu alat/cara
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan: kontrasepsi

 % yang unmeetneed
% Pil
4. Kapan suami/isteri menjadi peserta KB
% Kondom % Bulan ini
% IUD % Bulan lalu

% Implan % > 2 bulan yang lalu

5. kegagalan dari alat/cara kontrasepsi yang
% MOP digunakan:
% MOW  %yang gagal
% Suntik  % yang tidak gagal
KUESIONER KB/ KESPRO UNTUK PASANGAN USIA SUBUR (ISTRI BERUMUR 15-59
TAHUN)

1. Usia pertama kali menikah: 3. Pelaksanaan pemeriksaan Pap Smear/IVA:

 % Kurang dari 20 tahun  % pernah

 % belum pernah
 % Duapuluh tahun atau lebih

4. Pelaksanaan SADARI:
2. Usia pertama kali hamil: % pernah
% belum pernah
 % Kurang dari 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun
 % Usia 20-35 tahun
IDENTIFIKASI BUDAYA
MASYARAKAT TERKAIT KB
 %yang Setuju per item
 % yang tidak setuju per item