KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
Jl. Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D. I. Yogyakarta
Telp/Fax (0274) 617601
https://www.poltekkesjogja.ac.id email: info@poltekkesjogja.ac.id

No. : 001/PAN-PEMIKET/BLM/VIII/2019 29 Agustus 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Peminjaman Alat dan Tempat

Yth.
1. Ketua Jurusan Gizi
2. Ketua Jurusan Kebidanan
3. Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
di_
Di Yogyakarta

Bersama ini kami sampaikan bahwa akan dilaksanakan kegiatan Debat dan
Pemilihan Ketua BLM pada:
Hari, tanggal : Senin Pon, 30 September 2019
Pukul : 13.30 WIB - selesai
Tempat : Auditorium Kebidanan, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Kami bermaksud mengajukan permohonan peminjaman tempat dan peralatan untuk
melaksanakan kegiatan tersebut (daftar terlampir). Demikian surat ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kesediaannya diucapkan terima kasih.

Ketua BLM Ketua Panitia

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Pemilihan Ketua BLM

Abiyyu Naufal Susanto Wulan Pina Fariria

NIM. P07120217001 NIM. P07125218031

Mengetahui,
Wakil Direktur III
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Dr. Iswanto, S.Pd., M.Kes

NIP. 197009131993031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
Jl. Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D. I. Yogyakarta
Telp/Fax (0274) 617601
https://www.poltekkesjogja.ac.id email: info@poltekkesjogja.ac.id

Nomor : 001/PAN-PEMIKET/BLM/VIII/2019
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat dan Tempat

Peralatan yang dipinjam

No. Jurusan Alat / Tempat yang dipinjam Jumlah

1. Microphone 1
Gizi Wireless 1
Microphone 1
2. Kebidanan Wireless 1
Auditorium Kebidanan 1
3. Kesehatan Lingkungan Wireless 1