Studi Kasus Keperawatan Kritis

Oleh kelompok 4:
Ayu Rohani Nainggolan
Bernadetha Theofilia
Dewi Sartika Manalu
Erbin Landong Sirait
Ernawati Lubis
Eviyanthi Elprida Sinaga
Fitri Edika Parapat
Sri Ningsih Sitorus
■ Seorang laki-laki berusia 54 tahun dirawat di ruangan ICU karena mengalami
penurunan kesadaran dan sesak napas pasca kecelakaan lalu lintas. Hasil
pemeriksaan fisik oleh perawat ditemukan jejas pada regio lateral dextra dinding
thoraks dan daerah kepala bagian belakang pasein, napas berat, tampak
retraksi intercosta hingga ke supra clavicula, napas cuping hidung, terdapat
bunyi krepitasi pada iga 5 dan 6, terdengar bunyi napas tambahan kreckels.
Pasien tampak lemah, kesadaran apatis, gelisah, diaphoresis dan sianosis. CRT
>3 detik, akral teraba dingin, tekanan darah 100/70mmHg, RR 30X/menit,
pendek, dangkal dan irreguler, nadi 110x/menit dan lemah, suhu 37 derajat
celcius, pupil dilatasi. Hasil pemeriksaan AGDA PaO2 48mmHg paCO2 70mmHg
, SaO2 85% , Ph darah 7,38 . Hasil pemeriksaan x-ray fraktur costae 5 dan 6.
Pasien direncanakan dilakukan pemasangan ETT dan penggunaan ventilator.
■ Seorang laki-laki berusia 54 tahun dirawat di ruangan ICU karena mengalami
penurunan kesadaran dan sesak napas pasca kecelakaan lalu lintas. Hasil
pemeriksaan fisik oleh perawat ditemukan jejas pada regio lateral dextra
dinding thoraks dan daerah kepala bagian belakang pasein, napas berat,
tampak retraksi intercosta hingga ke supra clavicula, napas cuping hidung,
terdapat bunyi krepitasi pada iga 5 dan 6, terdengar bunyi napas tambahan
kreckels. Pasien tampak lemah, kesadaran apatis, gelisah, diaphoresis dan
sianosis. CRT >3 detik, akral teraba dingin, tekanan darah 100/70mmHg, RR
30X/menit, pendek, dangkal dan irreguler, nadi 110x/menit dan lemah, suhu 37
derajat celcius, pupil dilatasi. Hasil pemeriksaan AGDA PaO2 48mmHg paCO2
70mmHg, SaO2 85% , Ph darah 7,38 . Hasil pemeriksaan x-ray fraktur costae 5
dan 6. Pasien direncanakan dilakukan pemasangan ETT dan penggunaan
ventilator.
■ Pengelompokan data
Data Subjektif Data objektif
- 1. Jejas pada regio lateral dextra dinding thoraks
dan daerah kepala bagian belakang pasein
2. Napas berat
3. Retraksi intercosta hingga ke supra clavicula
4. Napas cuping hidung
5. Bunyi napas tambahan kreckels
6. Lemah
7. Kesadaran apatis
8. Gelisah
9. Diaphoresis
10. Sianosis, CRT >3 detik
11. Akral teraba dingin
12. Tanda Vital: TD 100/70mmHg, RR30X/menit,
pendek, dangkal dan irreguler, nadi 110x/menit
dan lemah, suhu 37 derajat celcius
13. Pupil dilatasi
14. AGDA PaO2 48mmHg paCO2 70mmHg, SaO2
85%, Ph darah 7,38 .
15. pemeriksaan x-ray fraktur costae 5 dan 6
■ Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS: - Deformitas dinding dada Pola napas tidak
DO: efektif
1. Napas cuping hidung
2. Gelisah
3. Bunyi napas tambahan
kreckels
4. Irama napas irreguler
5. RR: 30 x/menit

2. DS: - Cedera kepala Penurunan kapasitas

DO: adaptif intrakranial
1. Kesadaran apatis
2. Jejas pada daerah kepala
bagian belakang
3. Gelisah
4. PaCO2 70 mmHg
5. CRT > 3
6. SaO2 85 %
No. Symptom Etiologi Problem
3. DS: Trauma Perfusi perifer tidak
DO: efektif
1. Penurunan kesadaran
2. Jejas pada regio lateral
dextra dinding thoraks
3. Sianosis
4. CRT >3 detik
5. Gelisah
6. Diaphoresis
7. Akral dingin
8. Pupil dilatasi
9. TD 100/70mmHg
No. Symptom Etiologi Problem
4. DS: Ketidak seimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran
DO: perfusi gas
1. Napas cuping hidung
2. Gelisah
3. Diaphoresis
4. Sianosis
5. Nadi 110x/menit dan
lemah
6. AGDA: PaO2
48mmHg paCO2
70mmHg, SaO2 85%,
Ph darah 7,38.
■ Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidak seimbangan
ventilasi-perfusi ditandai dengan napas cuping hidung, gelisah,
diaphoresis, sianosis, nadi 110x/menit dan lemah, AGDA: PaO2
48mmHg paCO2 70mmHg, SaO2 85%, Ph darah 7,38.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Deformitas dinding dada
ditandai dengan Napas cuping hidung, gelisah, bunyi napas tambahan
kreckels, irama napas irreguler, RR: 30 x/menit.
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan trauma ditandai dengan
Penurunan kesadaran, jejas pada regio lateral dextra dinding thoraks,
sianosis, CRT >3 detik, gelisah, diaphoresis, akral dingin,dilatasi pupil,
TD 100/70mmHg.
4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan cedera kepala
ditandai dengan kesadaran apatis, jejas pada daerah kepala bagian
belakang, gelisah, PaCO2 70 mmHg, CRT > 3, SaO2 85 %
■ Intervensi keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil sesuai Intervensi keperawatan sesuai
Keperawatan NOC NIC
1. Gangguan pertukaran Gas exchange: Respiratory Monitoring:
gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman,
dengan Ketidak keperawatan 1 x 24 jam dan irama pernapasan
seimbangan ventilasi- diharapkan Gangguan 2. Catat adanya retraksi
perfusi ditandai pertukaran gas dapat teratasi intercostal
dengan napas dengan kriteria hasil: 3. Atur posisi pasien untuk
cuping hidung, 1. Mendemonstrasikan memaksimalkan ventilasi
gelisah, peningkatan ventilasi dan 4. Auskultasi suara napas
diaphoresis, oksigenasi yang adekuat tambahan seperti kreckels
sianosis, nadi 2. Tidak ada suara napas tambahan 5. Berikan O2 NRM 10-12 lpm
110x/menit dan 3. HR: 120-130 x/menit
lemah, AGDA: 4. AGD: pH darah: 7,35-7,45,
PaO2 48mmHg PaO2: 80-100 mmHg, PaCO2:
paCO2 70mmHg,
35-45 mmHg
SaO2 85%, Ph
darah 7,38
Implementasi
1. Mengkaji frekuensi, kedalaman,
dan irama pernapasan
2. Mencatat adanya retraksi
intercostal
3. Mengatur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Mengauskultasi suara napas
tambahan seperti kreckels
5. Melakukan tindakan suction
Evaluasi
S: -
O: RR: 24 x/menit, retraksi interkostal
hingga ke supra clavicula, suara
napas tambahan kreckels
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan sesuai NOC sesuai NIC
2. Pola napas tidak Airway patency: Airway Management:
efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas gunakan
berhubungan keperawatan 1 x 24 jam teknik jaw thrust
dengan diharapkan pola napas tidak 2. Atur posisi pasien
Deformitas efektif dapat teratasi dengan 3. Auskultasi suara nafas
dinding dada kriteria hasil: seperti kreckles
ditandai dengan 1. RR: 16-20 x/menit 4. Kolaborasi dengan tim
Napas cuping 2. Tidak ada sianosis medis dalam pemasangan
hidung, gelisah, 3. Irama napas reguler alat bantu jalan nafas
bunyi napas 4. Tidak ada suara napas 5. Monitor respirasi dan
tambahan tambahan status O2
kreckels, irama
napas irreguler,
RR: 30 x/menit
Implementasi keperawatan
Airway Management:
1. Membuka jalan nafas gunakan
teknik jaw thrust
2. Mengatur posisi pasien
3. Mengauskultasi suara nafas seperti
kreckles
4. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemasangan alat bantu jalan
nafas ETT dan ventilator
5. Memonitor respirasi dan status O2
Evaluasi Keperawatan
Subjektif: -
Objektif: suara napas kreckles, tidak
ada sianosis, RR: 24 x/menit,
terpasang alat bantu napas ETT dan
ventilator
Assessment: Masalah belum teratasi
Planning: intervensi dilanjutkan
No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
sesuai NOC
3. Perfusi perifer tidak Circulation status:
efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan trauma ditandai keperawatan 1 x 24 jam
dengan Penurunan diharapkan perfusi perifer
kesadaran, jejas pada tidak efektif dapat teratasi
regio lateral dextra dengan kriteria hasil:
dinding thoraks, 1. TD: 110-120/80-90
sianosis, CRT >3 mmHg
detik, gelisah, 2. Kesadaran compos mentis
diaphoresis, akral 3. Tidak ada sianosis
dingin, dilatasi pupil, 4. Tenang dan tidak
TD 100/70mmHg berkeringat
5. CRT <3 detik
Intervensi keperawatan
sesuai NIC
Manajemen sensasi perifer:
1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Observasi adanya luka
pada kulit
3. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
(obat neurologis)
Implementasi
1. Mengidentifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Mengobservasi adanya luka pada
kulit
3. Membatasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat (obat neurologis)
Evaluasi
S: -
O: jejas pada regio lateral dextra
dinding thoraks dan daerah kepala
bagian belakang pasein, sianosis,
CRT <3 detik, gelisah, diaphoresis,
akral dingin, TD 100/70mmHg
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil sesuai SLK Intervensi keperawatan sesuai NIC
Keperawatan
4. Penurunan Perfusi serebral: Manajemen peningkatan tekanan
kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan intrakranial:
intrakranial keperawatan 1 x 24 jam 1. Observasi TD, irama napas,
berhubungan diharapkan Penurunan peningkatan kesadaran
dengan cedera kapasitas adaptif intrakranial 2. Minimalkan stimulus dengan
kepala ditandai dapat teratasi dengan kriteria menyediakan lingkungan yang
dengan kesadaran hasil: tenang
apatis, jejas 1. Tidak gelisah 3. Pertahankan posisi kepala dan
pada daerah 2. Irama napas reguler leher netral
kepala bagian 3. TD: 110-120/80-90 4. Berikan posisi semi fowler
belakang, 4. RR: 16-20 x/menit 5. Atur ventilator agar PaCO2
gelisah, PaCO2 5. HR: 60-100 x/menit optimal
70 mmHg, CRT 6. PaCO2: 35-45 mmHg
> 3, SaO2 85 %
Implementasi Keperawatan
1. Mengobservasi TD, irama napas,
peningkatan kesadaran
2. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
3. Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
4. Memberikan posisi semi fowler
5. Mengatur ventilator agar PaCO2
optimal
Evaluasi Keperawatan
S: -
O: TD, 100/70 mmHg, irama
pernapasan irreguler, kesadaran
apatis, RR: 24 x/menit, HR: 105
x/menit, PaCO2 70 mmHg
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Terimakasih 