PELATIHAN PENCAMPURAN

SITOSTATIKA

Aseptic Dispensing

Dra. Sri Kadarinah, Apt.

RSUP Dr. Sardjito, 23 Nopember 2015
 ASEPTIC DISPENSING
• Melakukan kegiatan dalam suasana steril
untuk sediaan yang sudah steril dan
menghasilkan sediaan steril
• Dilakukan oleh tenaga Apoteker / Asisten
Apoteker yang profesional (terlatih)
• Mengapa dibutuhkan GPP ?
menjaga agar tidak terjadi :
- Medication error
- Kontaminasi mikroba
Risk Error
A. Medication
1. Penyebab “ Patient Mortality & Morbidity
2. Penyebab Medication Error :
- Kalkulasi dosis (Dokter)
 Re-kalkulasi (Apoteker)
- Incorrect dosis & seleksi pelarut yang cocok
- Incorrect preparation methode
- Labelling yang tidak jelas
- Dokumentasi tidak jelas & benar
- Incorrect route & cara pemberiannya
contoh : iv., im., it dst.
3. Lingkungan yang tidak mendukung dalam
pembuatan produk steril
B. Kontaminasi mikroba
Sumber kontaminasi :
1. Airbone contamination
2. Contamination by touch
3. Surface contamination product
4. Contamination during storage
Penyebab Kontaminasi
5. Aseptic technique dari operator / petugas  training
petugas
2. Aseptic work zone
3. - Open prosedure
- Closed prosedure  Ingat critical point !
CLEAN ROOM
Clean Room ?
 Adalah area / lingkungan dengan partikel yang terkontrol
dan bebas mikroba
 Didesain untuk mengurangi timbulnya kontaminasi

Mengapa dibutuhkan clean room ?

 Untuk membuat proteksi produk dari partikel dan
mikroba
 Tempat yang aman untuk bekerja bagi petugas
 Mencegah cross contamination
 Adalah ruang kritis untuk membuat sediaan steril
 Sebaiknya clean room didesain oleh clean
room contractor
 QA untuk LAFdan Clean Room harus di test
secara
Desain / Layout yang dipersyaratkan
• CDR dan Non CDR harus terpisah
• Desain bangunan sesuai dengan kegiatan pembuatan
produk
• Letak bangunan jauh dari lalu lalang orang
• Mempunyai ruang ganti pakaian
• Buffer room / Anter room  dapat digunakan untuk
transferring cleaning material, alat-alat steril
• Syarat pintu masuk ke ruang CDR  negative
airlock - AC
• AHS/HVAC : - Sistem ventilasi
- Sistem Ducting
- Blower, Exhauster
memenuhi standart CPOB 2006
 Standart CPOB : - Jumlah partikel
(2006) - Jumlah mikroba lingkungan atau
permukaan
- Jumlah pergatian udara (air
exchange)
- Kecepatan aliran udara (air flow)
- Perbedaan tekanan udara
- Temperatur, kelembaban
• Tempat untuk cuci tangan harus terletak di ruang pertama
kali petugas masuk (R. persiapan)
Cleanroom concept
 LAMINAR AIR FLOW CABINET
(LAFC)
Ada 2 tipe :
 LAFC Horisontal
 LAFC Vertikal

10 Prinsip pokok bekerja dengan menggunakan“LAF”

1. Pekerjaan Aseptik dilakukan dengan jarak minimal 6
inch dari batas luar LAF
2. Alat LAF harus “dihidupkan” terus menerus (24 jam)
3. Sebelum dan sesudah manipulasi “LAF” harus
dibersihkan dengan desinfektan (Alkohol 70 %,
dengan “Clean wipes”) menjauhi HEPA Filter
4. HEPA Filter tidak boleh tersentuh tangan, cairan
5. Hanya alat-alat yang diperlukan saja yang
boleh berada pada area kerja
6. Tidak boleh ada penghalang HEPA Filter dengan
obyek steril
7. Petugas harus menjaga “Teknik Aseptik” dengan
sungguh-sungguh (APD, makan/ minuman, bicara
seperlunya)
8. Alat LAF diletakkan jauh dari sumber partikel (lalu
lalang petugas, ventilasi dan lain-lain)
9. LAF harus dilakukan ceking tiap 6 bulan sekali
oleh “Qualified personal”
10. Apabila LAF digunakan tanpa menggunakan
teknik aseptik  produk yang dihasilkan pasti
tidak steril
LAFC Horisontal :
1. Untuk membuat produk
* TPN
* IV admixture
* Eye preparation
2. Tekanan positif
3. Melindungi hasil produk
 Horizontal Laminar Air Flow Hood
Hor ina Fl Hood

Hepa Filter

Filtered Air

Room Air

Prefilter
LAFC Vertical, BSC, CDSC :
1. Untuk pencampuran obat sitostatika / Biohazard
2. Tekanan negatif
3. Melindungi produk
Melindungi petugas
Melindungi lingkungan
4. Tipe :
aClass II : A, B1, B2.
b Class III : Isolator

## Class I  tidak melindungi produk

HAZARDOUS
MATERIALS
RESIKO
KONTAMINAS
I

BIOLOGICAL
SAFETY CABINET
 BIOLOGICAL SAFETY
CABINET
• Melindungi petugas, lingkungan dan
produk
• Mempunyai High Efficiency Particulate Air
(HEPA) filter
• HEPA filter menyaring partikel hingga 0,3
μm sebanyak 99,97%, termasuk bakteri,
spora & virus
BIOLOGICAL SAFETY
CABINET
HEPA
FILTER
BSC CLASS I
• A Front opening
• B. Sash
• C.Exhaust HEPA filter
•D. Exhaust plenum
Perlindungan pd personel &
lingkungan. TIDAK
PADA
PRODUK
Aliran udara dari depan
memberi perlindungan bagi
personel
Aliran udara melalui HEPA
Filter memberi perlindungan
bagi lingkungan/ruangan
BSC CLASS II TYPE A1/A2
A. Front opening
 B. Sash
 C. Exhaust HEPA filter
 D. Supply HEPA filter
 E. Common plenum
 F. Blower
Aliran udara dr atas ke bawah
memberi perlindungan pd produk
60% udara dikeluarkan, 40%
diresirkulasi
Tidak untuk produk yg
mudah
menguap
Tidak closed system /
unducted
A1 & A2 perbedaan di kecepatan
aliran udara masuk
BSC CLASS II TYPE A
BSC CLASS II TYPE B
• Exhaust cabinet
berhubungan
dengan exhaust
gedung (closed
system /
ducted)
• Tidak ada udara
yg di resirkulasi
• Untuk produk2 yg
toksik
 Cytotoxic Drug Reconstitution
• Drug Reconstitution With
Needle and Syringe
• Drug Transfer With Needle
and Syringe
• Chemospike
• Filter Needles Dispensing
Pin
• Closed System Drug-
Transfer Device
eg:Phaseal, ICU Choice Of Device Dependant on Degree
of Safety & Quality of Device
Medical ISOPP Safe Handling Standards: Must
Be Air Tight & LeakProof
PENYIAPAN SITOSTATIKA
(handling cytotoxic)
PENYIAPAN SITOSTATIKA
(handling cytotoxic)
 CDSC versus BSC Class II

Isolators versus CDSCs (Cytotoxic Drug Safety Cabinets) Melvyn Davis. ISOPP XIII
BSC CLASS III
Class III Isolator
Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme
KLASIFIKASI RUANG PRODUKSI FARMASI
• Ruangan  CPOB, permanent hard wall, cat epoxi
• Kontrol partikel penting !
• Ruang kelas I (white area, clean space ) : Class 100
Tiap m3 Jumlah partikel maksimal 100
dengan ukuran < 0,5 μ
• Ruang kelas II (Support area) : Class 10.000
Tiap m3 Jumlah partikel maksimal 10.000
dengan ukuran < 0,5 μ
• Ruang kelas III (Grey area) : Class 100.000
Tiap m3Jumlah partikel maksimal 100.000
dengan ukuran < 0,5 μ
• Ruang kelas IV (Black area) :
Tiap m3 Jumlah partikel maksimal 100.000 ukuran
< 0,5 μ dengan ventilasi udara
memadai l
Differential Presure
• Untuk menjaga adanya cross contamination
• Menjaga aliran high (clean) ke lower grade (less clean)
• Perbedaan tekanan 10 – 15 pascal
PB : Pass Box
 Clean Room
• Jumlah partikel terkontrol
• Konstruksi khusus, dinding mudah
dibersihkan
• Tekanan udara diatur (lebih positif)
• Suhu dan kelembaban terkontrol,
suhu 18ºC - 22ºC,
kelembaban 35% - 50%
• Ada ruang antara
• Ada tempat cuci tangan
• Minimalkan adanya barang
• Tidak untuk lalu lintas orang
• Tidak boleh makan dan minum
Teknik Aseptik
Metoda yang dilakukan sebelum dan
selama proses peracikan obat untuk
mengurangi risiko paparan terhadap
petugas, pasien , dengan meminimalisir
jumlah mikro organisme yang masuk
ke dalam tubuh
Tujuan :
 Proteksi pasien dari infeksi dan menjaga dari
“spread” bakteri patogen
 Mengurangi micro organisme yang mungkin dapat
masuk dalam tubuh pasien selama pengobatan

Dengan cara :
 Menghilangkan / membunuh micro organisme dari
tangan  hand washing
 Menghilangkan / membunuh micro organisme dari
objek  swab objek, desinfeksi
 Membuat steril alat yang akan digunakan
 Mengurangi resiko terpapar micro organisme 
Alat Pelindung Diri
.
Pemberian parenteral injeksi > 40 %
digunakan di rumah sakit
 Occupational exposure
- inhalasi aerosol, partikel
- needle sticle injuries
 Pemberian tidak Aseptik ?
- Serius ADR
- Kematian (infeksi ! )
 Infection Control
• Produk parenteral
• IV administration

 Teknik Aseptik
atau
 Sterilisasi : membunuh mikro organisme dari
medical instrument, surfaces
* kering
* uap air mengalir  autoclave
* formalin
* EO
Mikro organisme yang berbahaya
• Bakteri
• Fungi
• Virus
• Protozoa
Kontaminasi : - touch – equipment
- udara
- lantai, dinding
- packaging
Transmisi :
Route :
- Contact : - direct body  permukaan
- physical transfer  dari suspect
host kepada “an infected”
- Droplet : batuk, bersin, berbicara (ada di
udara)
- Udara : - partikel
- pajanan droplet  infectious
agent
 Kebersihan tangan
• Cuci tangan 6 langkah
• Prosedur terpenting untuk mencegah
transmisi penyebab infeksi (orang ke
orang; objek ke orang)
• Antiseptik, dan air mengalir
• Bukti :cuci tangan menunjang
penurunan insiden MRSA di ICU
 GOWN
• Cover all (kalau
ada) atau
• Baju anti air
• Masker
• Sepatu boot
• Atau “shoe
cover”
 Handwashing
“Cleaning”
• Cuci tangan (kalau
perlu disikat) dengan
menggunakan
sabun
• Cuci hingga siku
•Bilas sampai bersih
“Disinfecting”
• Semprot dengan
alkohol 70 %
 SARUNG TANGAN STERIL
MENGGUNAKAN
SARUNG TANGAN
• Powder Free (PF)
steril
• Yang pas dan enak
digunakan
 SARUNG TANGAN
• Pemakaian harus hati-
hati
• Tangan tidak boleh
menyentuh sarung
tangan steril
 DESINFECTING LAF
• Menggunakan alkohol
70 %
• Dengan mengguna-
kan kasa steril
• Menyeka satu arah
• Dilakukan sebelum
dan sesudah
manipulasi
 PENATAAN “RAW MATERIAL”
• Semua “raw material”
baik vial atau ampul
diatur dalam deretan
yang rapi
• Check semua
preparat
 kebenarannya
• Rechecking
Correct placement of items in a
laminar flow hood
Incorrect placement of items in a
laminar flow hood
Apakah criticle site :

 Tempat yang harus

diperhatikan (palingkritis)

 Kalau tersentuh  bisa

menjadi kontaminasi
Aseptic Technique - Syringes

NEVER TOUCH
Tip or Plunger
Aseptic Technique - Syringes

1.5ml measured
 Bagian dari “Needle”
• Semua bagian dari
“needle” adalah
merupakan “Critical
area”
• Tidak boleh disentuh
dengan tangan non
steril
• Selalu tutup dengan
“needle cap”
PERSIAPAN DALAM SYRINGE

INGAT
“ CRITICAL AREA”
 MENARIK CAIRAN DARI VIAL
• Masukkan “bevel”
dengan hati-hati
• dan tekan
• Jaga agar tidak terjadi
“coring”
(Pelebaran lubang pada
tutup karet)
• Tarik cairan dalam
jumlah sedikitdan
lepaskan “plunger” 
cairan akan mengalir
REKONSTITUSI
• Masukkan cairan
melalui dinding vial
• Kocok pelan-pelan
dengan needle masih
terpasang
 BAGIAN DARI AMPUL

• HEAD
• NECK
• SHOULDER
MEMOTONG AMPUL
• Bersihkan “ampoule
neck” dengan kasa
yang dibasahi alkohol
70 %
• Potong ampul dengan
menggunakan ibu jari
dan telunjuk
• Jangan kearah HEPA
FILTER !
MENARIK CAIRAN DARI AMPUL
• Ingat critical area
• Jangan membuat
“blocking” critical area
 KRITERIA
HAZARDOUS DRUGS
Risiko Pencampuran IV Admixture
(Sitostatika)
Transfer of Contamination from IV
Bag

Photographs courtesy of L. Hampton, RN, MS, FNP;

Donayre Cancer Center, Whiteville, NC. Reproduced with permission. 83
 Where Else?

Photographs courtesy of L. Hampton, RN, MS, FNP; Donayre Cancer Center, Whiteville, NC. Reproduced with permission . 84
 On the Floor…

Photograph courtesy of Libby Hampton, RN, MS, FNP; Donayre Cancer Center, Whiteville, NC. Reproduced with permission.
85
Quality Assurance (QA) dan Audit
Quality Assurance :
Mengapa dibutuhkan QA ?
• Kontaminasi melalui
dermal
• Kontaminasi melalui udara
•Kontaminasi melalui mulut
Tanda-tanda antara lain :
• Skin rash
• Infertility
 Drug

Procedures/
Work Audit Personnel
Processes

Facilities &
Equipment
 Faktor yang harus diperhatikan :
• Protap
• Fasilitas
• Teknik aseptis
• Penyimpanan, ED
• Pelatihan/Training SDM
• Pencampuran oleh Apoteker, tenaga ahli
• Labelling
• Dokumentasi
• Pemeriksaan produk akhir
Contoh :
• Protap
- Memakai APD yang benar
- Monitor ruang : temperatur, kelembaban,
“air velocity”, test mikrobiologi
- Prosedur desinfeksi
• Fasilitas
- Prinsip Pemilihan
“Equipment” LAF
Horisontal ? Vertikal
?
• Pelatihan / Training SDM
- Prinsip GMP
- Prinsip rekonstitusi
obat sitostatika
(negative pressure)
• “Clear Labelling”
Nama pasien
* Nomer CM, Bangsal
* Nama obat, dosis
* Nama dan volume pelarut / infus
* Tanggal dibuat
* Stabilitas
* Petunjuk khusus (penyimpanan, pencahayaan)
• Pemeriksaan produk akhir
- test kebocoran
- “ Solution cloudiness”
- Apa ada perubahan warna ?
Audit :
I. Audit Manajemen
* Alur dilaksanakan ?
* “ Management tool”
- Test SDM secara periodik
- Skill Test
II. Audit Tools
* Test mikrobiologi tiap 3 bulan
* Test cabinet (LAF, CDSC) tiap 6 bulan
* Test kesehatan