LAPORAN JAGA SABTU 7 AGUSTUS

2021
IDENTITAS PASIEN
▫ Nama : An. H
▫ Jenis kelamin : Perempuan
▫ Usia : 14 tahun
▫ Alamat : Bekasi
▫ Pekerjaan : Pelajar
▫ Agama : Islam
▫ Suku bangsa :
▫ Pendidikan : SMP
▫ Status Pernikahan : Belum menikah
▫ Datang ke RS : Sabtu, 7 Agustus 2021
Subjektif - Alloanamnesis
Pasien datang dengan tante pasien dengan keluhan mudah marah dan
mengamuk. Tante pasien bercerita bahwa pada februari 2021, pasien terlihat
menjadi banyak bicara, mondar mandir, gelisah, mudah marah, mengamuk
pasien tidur hanya sekitar 2 jam dan pasien terlihat sering berbicara sendiri,
berperilaku aneh, dan menutup telinganya. Ketika ditanya tantenya pasien
merasa seperti mendengar bisikan. Pada februari 2021, pasien dibawa ke
dokter dan dikatakan gejala pasien membaik.
Pada April 2021, pasien sempat berhenti meminum obat karena keluarga
ingin saat lebaran pasien tidak mengantuk. Ketika berhenti minum obat
pasien kembali kambuh.
Subjektif - Alloanamnesis
Pada bulan Juli 2021, pasien diresepkan obat selama sebulan. Namun, ketika
berjalan 2 minggu pasien kembali kambuh dan oleh dokter disarankan untuk dibawa
ke RSJI Klender.
Pasien tidak memiliki riwayat operasi dan keluhan serupa sebelumnya.
Dikeluarga tidak memiliki penyakit dengan keluhan serupa.
Pasien dikatakan selalu mendapat rangking bagus dikelas dan sering mengajari
pelajaran ke teman temannya. Orang tua pasien tinggal di Riau sedangkan pasien
saat ini tinggal bersama neneknya karena keinginannya. Pasien merupakan anak
pertama dari 7 bersaudara, tante pasien mengatakan pasien memiliki tuntutan di
bidang akademis oleh ibunya dan pasien sering dimarahi.
Objektif
▫ Perempuan usia 14 tahun berpenampilan rapih dan terawat. Tambak menggunakan pakaian dari rumah dan
menggunakan alas kaki. Tampak kurus.
▫ tampak gelisah, tidak tenang, dan terlihat hiperaktif
▫ Pasien tidak kooperatif dan tidak ada kontak mata
▫ Pembicaraan cepat, banyak, jelas dan spontan. Logorrhea, nada bicara rendah
▫ Suasana perasaan:
▫ Mood: Irritable
▫ Afek: Menyempit
▫ Halusinasi auditorik (+)
▫ Pikiran
▫ Proses piker : Asosiasi longgar
▫ Waham tidak dapat dinilai
▫ Kesadaran CM dan perhatian mudah teralihkan
▫ Pengendalian impulas buruk
▫ RTA terganggu
▫ Tilikan derajat 1
Assessment
1. Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
2. Aksis II : Z03.2
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
5. Aksis V : GAF 50-41
1. Saat masuk
2. Saat rawat inap
3. Saat pulang
4. 1 tahun terakhir
Plan
▫ Risperidon 2x1 mg /hari
▫ Divalproat Na 3x250 mg/hari
▫ Psikoterapi
▫ Edukasi keluarga