Laporan Jaga (1/10/2021)

TONSILITIS DIFTERI + SUSP.

ANEMIA DEFISIENSI BESI
Mia Rizki Aprilla 04054822022057
Danti Iwan Gusmana 04054822022038
Afiyah Nabila 04054822022056
Aldo Aulia Rahman 04054822022009

Supervisor:
dr. Azwar Aruf, Sp.A
 Identitas Pasien
Nama : An. FTA
Tanggal Lahir : 13 Desember 2017 (3 Tahun 10 Bulan)
Tempat lahir : Palembang
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. Ft
Nama Ibu : Ny. Tn
Alamat : Bukit Lama, Ilir Barat I, Palembang
Agama : Islam
No Medrec : 0001223502
MRS : 28 September 2021
 Alloanamnesis (30 September 2021)
Keluhan Utama:
Demam

Keluhan Tambahan:
Sakit saat menelan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 5 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam dirasakan naik turun.
Suhu meningkat saat malam hari dan turun saat pagi hari. Suhu diukur paling tinggi 38
C. Ibu pasien juga mengeluhkan anak sakit ketika menelan dan sering mengorok ketika
tidur selama sakit. Anak juga mengalami penurunan nafsu makan, berat badan
menurun ± 1-2 kg. Ibu pasien juga mengatakan anak lemas dan tampak pucat. Gusi
berdarah tidak ada, bercak kemerahan di badan tidak ada. Batuk pilek tidak ada, sesak
tidak ada, nafas berbau tidak ada, mual muntah tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Pasien dibawa ke Sp.A dikatan terdapat selaput putih pada tenggorokan,

kemudian pasien di rujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam hilang timbul sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan paman pasien pernah didiagnosis tonsilitis

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Masa kehamilan : 38 minggu

Cara persalinan : Sesar
Ditolong oleh : Dokter kandungan
Partus : P1A0
Tempat : RS swasta
Tanggal : 13/12/2017
BBL : 2800 g
PBL : 49 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Periksa kehamilan : rutin ANC di bidan
RIWAYAT MAKANAN
• Pasien diberikan susu formula sejak lahir sampai usia 1 bulan
dikarenakan ASI tidak keluar. Usia 1 – 6 bulan pasien baru diberikan
ASI. Susu formula dihentikan.
• Pasien mulai makan makanan keluarga yang dihaluskan berupa nasi
dan bubur lunak seperti Promina setelah berusia 6 bulan ke atas.
• Pasien makan bubur lunak Promina dan bubur nasi yang dihaluskan
sebagai makanan pokok sehari-hari dengan lauk yang beragam. Pasien
makan 3 kali sehari dengan selingan seperti roti dan kerupuk 2 kali
sehari.

Kesan: kuantitas dan kualitas makan pasien baik.

RIWAYAT IMUNISASI
IMUNISASI DASAR
Usia Usia Usia Usia
BCG 1 bulan
Hep B0 1 hari Hep B1 2 bulan Hep B2 3 bulan Hep B3 4 bulan
DPT1 2 bulan DPT2 3 bulan DPT3 4 bulan
HiB 1 2 bulan HiB2 3 bulan HiB3 4 bulan
Polio1 1 bulan Polio2 2 buan Polio3 3 bulan Polio4 4 bulan
MR 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

 Anamnesis
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu adalah ibu rumah tangga.
Pasien adalah anak pertama. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II.
Penghasilan suami perbulan 3.800.000-4.300.000. Istri tidak bekerja, Ibu
rumah tangga. Pengasuhan dilakukan oleh ibu dan ayah.

Kesan : keadaan sosial ekonomi menengah

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital
TD :-
RR : 28x/menit regular
Nadi : 96 x/menit regular
Suhu : 38,3oC
Panjang badan : 95 cm
Berat badan : 15 kg
Saturasi oksigen : 98%
BB/U
Saat lahir
BB 2800 gram
-2 <Z< 0 SD
Kesan :
Normoweigth

Usia 3 tahun 10
bulan
BB 15 kg
0 <Z< 2 SD
Kesan :
Normoweight
PB/U
Saat lahir
PB 49 cm
-2 <Z< 0 SD
Kesan : Normolenght

Usia 3 tahun 10
bulan
PB 95 cm
-2 <Z< 0 SD
Kesan : Normoheight
PB/BB
Saat lahir
BB 2,8 kg
TB 49 cm
-1 SD<Z< 0 SD
Kesan : Gizi baik

Usia 3 tahun 10
bulan
BB 15 kg
PB 95 cm
0 SD<Z< -1 SD
Kesan : Gizi baik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan spesifik
Kepala
Bentuk : Normosefali, UUB datar, menutup.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-).
Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm
refleks cahaya (+/+)
Telinga : Lapang, deformitas (-), discharge (-), sekret (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), NCH(-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), faring hiperemis (+), Tonsil T2-T2, hiperemis, terdapat
selaput putih kelabu (pseudomembrane)
Leher : Pembesaran KGB (+) submandibula dextra dan sinistra,1x2 cm, immobile,
tidak nyeri. Bullneck (+)
 Pemeriksaan Fisik
Paru:
I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-)
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal (-), wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

Jantung:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P :Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : BJ I-II regular, normal, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 4x/menit
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

Ekstremitas
Deformitas (-), pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-), ekstremitas superior
dan inferior teraba akral hangat (+/+), CRT <3 detik.
Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Rujukan
Hemoglobin 7,9 11-14,4 g/dl Menurun

Eritrosit (RBC) 4,55 3,71- Meningkat

4,25x106/mm3

Leukorit (WVC) 17,90 6-17,5/mm3 Meningkat

Hematorkrit 26 35-41% Menurun

MCV 57,1 81-95 Fl Menurun

MCH 22 24-30 pg Menurun

MCHC 30 29-31 g/DI Normal

RDW-CV 19,80 11-15% Meningkat

Daftar Masalah

-Demam
-Pembesaran tonsil dilapisi selaput putih kelabu
(pseudomembrane)
-Sakit saat menelan
-Mengorok saat tidur
-Pucat (Hb rendah)
Diagnosis Banding
1. Tonsilitis difteri + Susp. anemia defisiensi besi
2. Tonsilitis membranosa akut + Susp. anemia defisiensi
besi

Diagnosis Kerja
Tonsilitis difteri + Susp. anemia defisiensi besi
 TATALAKSANA

Planning Terapi Farmakologis

- Injeksi Penicillin Procain 1.000.000 IU IM selama 14 hari
- Paracetamol 3 x 150 mg PO bila demam
- ADS 100.000 IU IV + NaCl 0,9% 100 ml habis dalam 2 jam
Pemeriksaan Penunjang
- Darah lengkap, kimia darah
- Kultur
 PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad functionam : dubia ad bonam
Quo sanationam : dubia ad bonamuo ad
sanationam : dubia ad Bonam
Terima
Kasih