PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
Yuni Dwi Hastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpotensi untuk
01 menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

02 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar

03 ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

04 cedera pada pasien.

Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
05 cedera yang serius.
 PELAPORAN INSIDEN
Pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran (Kementerian Kesehatan RI, 2017).
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN
UMUM

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

KHUSUS

Rumah Sakit (Internal) KKPRS (Eksternal)

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan a) Diperolehnya data / peta nasional
pencatatan insiden keselamatan pasien di angka insiden keselamatan
rumah sakit pasien (KTD, KNC, KTC)
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan b) Diperolehnya pembelajaran untuk
pasien sampai pada akar masalah meningkatkan mutu pelayanan
c) Didapatkannya pembelajaran untuk dan keselamatan pasien bagi
perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat rumah sakit lain
mencegah kejadian yang sama dikemudian c) Ditetapkannya langkah-langkah
hari praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia
 JENIS PELAPORAN INSIDEN
INTERNAL
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien

EKSTERNAL
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang
terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 ALUR PELAPORAN INTERNAL
Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
1 ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.

Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir

2 Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat2x24jam); diharapkan jangan menunda laporan

Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung

3 pelapor (atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).

4 Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.

5 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
 ALUR PELAPORAN INTERNAL
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
6 laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .

Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
7 menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading

Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah /
8 Root Cause Analysis (RCA)

Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
9 perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.

10 Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi

 ALUR PELAPORAN INTERNAL
Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
11 unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

12 Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing

13 Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS

10
 ALUR PELAPORAN EKSTERNAL
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien
dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS
dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi
KKPRS : http://sirs.yankes.kemkes.go.id

4
 ANALISIS GRADING MATRIKS

Dampak (Consequences) Probabilitas / Frekuensi/Likelihood

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
dari tidak ada cedera sampai meninggal

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

Skor Risiko = Dampak x Probabilitas

Dampak/(Consequences)
Probabilitas / Frekuensi/Likelihood
 MENGHITUNG SKOR RISIKO

Tetapkan dampak
pada baris ke arah Tetapkan warna bandsnya,
Tetapkan frekuensi pada berdasarkan pertemuan
kolom kiri kanan,
antara frekuensi dan
dampak.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan.

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
 CONTOH KASUS
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim)
MATRIKS GRADING RISIKO
TINDAKAN SETELAH ANALISIS
 INVESTIGASI SEDERHANA
IDENTIFIKASI PENYEBAB LANGSUNG
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien seperti faktor :
• Individu
• Alat
• Tempat Kerja
• Prosedur

IDENTIFIKASI AKAR MASALAH

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) seperti faktor :
• Manajemen
• Peralatan
 CONTOH
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja tiga bulan di RS X.
Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

Jangka pendek : hentikan penggunaan alat yang bermasalah
Jangka menengah : koordinasi dengan unit pemeliharaan alat
Jangka panjang : sediakan pelatihan penggunaan alat
 LATIHAN
 Pasien mengalami penurunan kadar glukosa darah, setelah diberikan glukosa 40%, pasien
segera pulih. Kejadian seperti ini belum terjadi dalam 5 tahun terakhir. Perawat mengatakan
sedang kurang fokus malam.saat membaca dosis insulin di rekam medik. Perawat telah 3 hari
berturut-turut shift malam karena tukar jaga.

 Perawat akan melakukan pengukuran tekanan darah. Saat digunakan alat tersebut bermasalah.
Saat dilihat tanggal kalibrasi sudah kadaluwarsa. Rumah sakit sudah memiliki prosedur tetap
tentang kalibrasi rutin. Kejadiaan ini pernah terjadi setahun yang lalu.

Termasuk dalam jenis insiden apa?Berapa kah skor analisis risikonya dan tentukan apakah perlu
dilakukan investigasi sederhana atau RCA? Jika perlu investigasi sederhana lakukan analisis
penyebab, kemungkinan akar masalah dan rekomendasi

Hasil investigasi sederhana ditemukan :

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) (Individu, alat, tempat kerja,
prosedur)
………………………………………….

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

………………………………………….