MODEL DOKUMENTASI

Anugrah N.H, S.Kep, .Ns

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model
yang sering dibahas dalam literatur antara lain :

– SOR (Source – Oriented Record)

– POR (Problem- Oriented Record)
– PROGRESS NOTES
– CBE (Charting By Exception)
– PIE (Problems Intervention and Evaluation)
– FOCUS
 SOR
(Source oriented record)
Pengertian SOR

Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi

yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Misalnya kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi
dan lain-lain.
Komponen SOR

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen

yaitu :
a) Lembar penerimaan berisi biodata.
b) Lembar order dokter.
c) Lembar riwayat medik atau penyakit.
d) Catatan bidan.
e) Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan Penggunaan SOR

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah

diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon
klien atau hasil.
Kerugian Penggunaan SOR

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan

urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam analisa.
7. Perkembangan klien sulit dipantau.
 Contoh Format Model Dokumentasi
SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ bulan/ Waktu intervensi P/D/F/G Meliputi :
tahun • Pengkajian
Keperawatan
Sumber : • Diagnosa Keperawatan
P : Perawat • Rencana Keperawatan
D : Dokter • Tindakan Keperawatan
F : Fisioterapi • Evaluasi Keperawatan
G : Ahli gigi Tanda Tangan
Kesimpulan

Konsep dokumentasi keperawatan adalah

dokumentasi rahasia yang mencatat semua pelayanan
keperawatan klien, yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaan. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, tindakan dan evaluasi keperawatan.
 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin
dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi. Dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
PENGERTIAN

Model ini memusatkan data tentang klien dan

didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 KOMPONEN POR
A. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif
yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
B. Daftar Masalah
Suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan
mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan
keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah
tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi, diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.
Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

Kriteria Daftar Masalah:

1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang
diberi tanggung jawab.
3. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
4. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
CONTOH FORMAT DAFTAR MASALAH
TGL NO MASALAH KLIEN DIIDENTIFIKASI OLEH MASALAH KLIEN

1 1. (Perawat yang
bertanggungjawab)

dst.
C. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk
masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh
data tambahan, intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi rencana asuhan

Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a) Diagnostik
b) Usulan Terapi
c) Pendidikan klien
D. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini
dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah
khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu -flow
sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, -catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi
kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, -catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan
follow up waktu pasien pulang.

Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi
 KEUNTUNGAN POR
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan
 KERUGIAN POR
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan
konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan
misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.
 CONTOH FORMAT POR
DATA DASAR DAFTAR MASALAH RENCANA CATATAN
INTERVENSI PERKEMBANGAN

DS: 1. 1. S:
2. O:
3. A:
DO: P:

DS: 2. 1. S:
2. O:
3. A:
P:
DO:

dst.
 PROGRES NOTE

progres note adalah satu cara pendokumentasian tindakan

keperawatan dalam keperawatan. pada metode ini
,pendokumentasian dibagi 3 :
– catatan perawat
– flowsheet (lembar alur)
– discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan
rujukan)
LANJ...

Progres note berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan,dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama. beberapa acuan progres note dapat
digunakan antara lain :
– SOAP (subjektif data,obyektif data,analisis/assesment dan plan)
– SOAPIER (SOAP ditambahkan intervensi,evaluasi,revisi)
– PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)
 Keuntungan

– Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
– Pencatatan tentang continuitas dari asuhan keperawatan.
– Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas di catat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
– Daftar masalah merupakan checlist diagnosa keperawatan dan untuk masalah
klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
– Data yang perlu di intervensi di jabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.
 Kerugian

– Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan

atau timbulnya masalah yang baru
dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar
masalah
– Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
– Perawat yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flawsheet untuk
pencatatan tidal tersedia
– P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER

– rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

– beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan
– pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
– masukan data yang relavan saja terhadap masalah yang spesifik
– masalah yang belum pasti harus di daftar di catatan sementara
– tuliskan data subyektif apa adanya
– jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan,pergunakan diagnosa
keperawatan,sebagai kesimpulan keadaan klien
– istilah “P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan
 LANJ ...

– catatan soap menyediakan informasi tentang keadaan

fisik,status pendidikan klien,dan status penyakit klien
– jika tidak ada masalah yang luar biasa,tetapi peraturan
mengharuskan memasukan dalam pencatatan,tuliskan
catatan perkembangan tentang masalah klien waktu
masuk
 Jika Hanya Menggunakan
SOAP

– evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk

mendukung data
– penggunaan A(assasment) tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian,tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
FORMAT BENTUK LEMBAR
ALUR
ONTOH FORMAT
CATATAN
PERAWAT
CATATAN PEMULANGAN &
RINGKASAN RUJUKAN
 KESIMPULAN

pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,problem
solving, dan inset lebih lanjut. dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi
masalah,perencanaan,dan tindakan. perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yag diberikan,dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
 standar khusus yang
disusun sesuai
Dokumentasi dilakukan CBE
 Flowsheet yang berupa berdasarkan standar
kesimpulan penemuan praktik keperawatan, Mengintegrasikan
yang penting dan sehingga mengurangi
menjabarkan indiktor pencatatan tentang hal dua komponen yaitu
pengkajian dan termasuk rutin secara berulang kali.
instruksi dokter/perawat, Oleh karena itu standar
grafik, catatan pendidikan harus cukup spesifik dan
dan pencatatan menguraikan praktik
pemulangan klien keperawatan yang
sebenarnya serta harus
dilakukan oleh perawat di
bangsal.
Apa sih itu
CBE
sistem dokumentasi yang
hanya mencatat
secara naratif dari hasil
atau penemuan yang
menyimpan dari
keadaan normal atau
standar
 1. Data dasar dicatat untuk setiap klien
dan dIsimpan sebagai catatan yang
PEDOMAN permanen
PENULISAN 2. Daftar diagnosa keperawatan disusun
CHARTING BY dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi
EXCEPTION
untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatn pada saat klien
pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan
respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan
perencanaan dpat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan
dikembangkan setiap klien
 Keuntungan CBE
a. Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain
e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g. Data kilen dapat dicatat pada format klien secepatnya
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
 Kerugian CBE
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada “cheklist”
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada
c. Pencatatan rutin sering diabaikan
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
dikomentasikan
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian
Format CBE meliputi:

1. Data dasar (riwayat dan pemeriksaan fisik)

2. Intervensi flow sheet
3. Grafik record
4. Catatan bimbingan pasien
5. Catatan pasien pulang
6. Firmat catatan keperawatan (menggunakan format SOAPIER)
7. Daftar diagnosa
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan keperawatan dasar
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kandeks
 PIE ( Problem,
Intervensi, Evaluasi )
Dokumentasi
Keperawatan
PIE

suatu singkatan dari identifikasi

masalah, intervensi dan
evaluasi. System
pendokumentasian PIE adalah
suatu pendekatan orientasi
proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis
keperawatan.
  Penggunaan PIE (Problem Intervention
Evaluation)

– Format PIE tepat digunakan untuk system

pemberian asuhan keperawatan primer.
– Dokumentasi PIE tidak memasukkan
pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini
di tulis terpisah (flow sheet).
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan
(tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I :   intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
-          Berikan posisi semi fowler.
-          Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
-          Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
 Karakteristik PIE
1) dimulai pengkajian (flow sheet) ketika klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas.
2) Data masalah (Problem) digunakan untuk ASKEP dalam waktu lama dan
maslah kronis.
3) Intervensi dilaksanakan rutin, dokumentasi (Flow sheet).
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5) Masalah “P”
6) Intervensi “I”
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi “E”
8) Setiap masalah > dievaluasi minimal 8 jam
 Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara
kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan.
Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang
Kerugian
Tidak dapat digunakan sebagai
pendokumentasian semua disiplin ilmu.
Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif
untuk beberapa situasi perawatan.
 Contoh format PIE
Tanggal jam Pendokumentasian
10-10-2010 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat
serimg jatuh selama di rumah
IP#1 sarankan klien untuk meminta
bantuan jika ingin keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan tindakan
arteriogram
 MODEL DOKUMENTASI PIE
(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

Nama/Umur :
No. Reg :
Ruangan :
No. Kamar :
NO TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD
P S M

1 10-10- Ketidak efektifan pola .tujuan: pola nafas efektis setelah dilakukan S S S
10/10.10 nafas b/d kurangnya perawatan selama 24 jam O O O
pengembangan paru, Criteria hasil: (NOC) A A A
adanya cairan dalam -          Irama dan keddalaman pernafasan P P P
rongga pleura normal
-          Sesak hilang
-          Analisis gas darah normal
-          Tidak menggunakan otot bantu nafas
Rencana tindakan (NIC)
1.      Posisi tidur fowler atau semi fowler
2.      Oksigen sesuai advis dokter
3.      Kolaborasi (kp)
-          Aspirasi pleura
-          Analgesic
4.      Observasi ttv
5.      Analisa gas darah
 FOCUS DAR
(DATA ACTION DAN
RESPONSI)
PENGERTIAN

Focus - DAR

Adalah suatu proses pendokumentasian atau

pembuatan asuahan keperawat dengan memfokuskan
kepada data dasar berupa (DAR) .hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
FORMAT DAR

DATA

ACTION

RESPONSE
DATA = Data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus dll

ACTION = Tindakan keperawatan yang segera atau yang akan

dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.

RESPONSE = Keadaan respon klien terhadap tindakan medis

atau keperawatan.
 keuntungan
1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunanaan istilah
problem
2. Pernyataan focus pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa
keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah Fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencataan diagnosa keperawatan
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEKS
berdasarkan tanda yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian
pada format
6. Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum
 Kerugian
1. Pengguanaan pencatatan action dapat
membingungkan, hususnya tindakan yang akan atau
telah dilaksanakan.
2. Pengguanaan FOCUS pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
Tanggal/waktu tanda FOCUS Catatan Keperawatan
tanagn ketegori :DAR
Tangggal/bulan/tahu Keadaan pasien, DATA : tahap pengumpulan data subjektif dan objektif
n/jam Diagnosa yang mendukung FOCUS
keperawatan, ACTION : tindakan yang segera dan dilakukan
masalah penyebab berdasarkan pengkajian data, keggiatan aktual
atau definisi yang penting utuk melaksanankn rencana
krakteristik tindakan keperawatan dan medis
dinyatakan didalam RESPONSE :penjabaran respon pasien terhadap tindakan
FOCUS keperawatan atau medis,menandakan apakah
rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai
atau penyelesaian FOCUS .

15 oktober Intake cairan yang 1. Berikan minuman yang disuakai : teh,juice dan kopi
2019/malam ade kuat 2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan
hari/jam 23.00 3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan
DESSRA pengeluaran cairan
 Penulisan SOAP(IE)
Tanggal waktu Catatan perkembangan

15/10/2019 08:00 S :”saya tidak suka ensure coklat,saya mau puding roti buatan istri saya”
12:00 O: BB 60 kg.TB 175 cm menghabiskan setengah porsi sarapan.hanya
14:00 meminum 45 ml Ensure
A : masalah belum teratasi
P : rencana konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien
pada jam kunjungan

I : jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan.ia akan

berkunjung siang ini.

E : dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu.istri

pasien akan membawa puding roti besok
 kesimpulan
Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien
focus.biasanya focus digunakan dalam menyusun DAR . dengan
menggunakan FOCUS lebih dapat mempersingkat waktu.
– DATA =Data subyektif dan obyektif yang
mendukung dokumentasi fokus dll
– RESPONSE =Keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.
– ACTION =Tindakan keperawatan yang segera
atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian /
evaluasi keadaan klien.
Selesai...