UNIT LUKAS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

POST CHOLESISTETOMY a/i
CHOLELITHIASIS
Presented by:

ANGELA MERICI OK CITO

D I TA D W I L E S TA R I
F E T R A C A H YA D W I N I N G S I H
GABRIELLA STEPHANI KEZIA
MARLINA INDAH TRIAGUSTINA
K A S U S PA S I E N

- Nama(inisial) / Umur : M / 49 thn

- Tgl. Masuk Rumah Sakit : 19 November 2021
- Tgl pengkajian : 23 November 2021
- Diagnosa Medik saat masuk : Cholelithiasis
- Diagnosa medik saat pengkajian : Post laparatomy cholesistektomi OPEN
dan Hemikolektomi dan Kistektomi a/i cholelithiasis dan kiste

CHOLELITIASIS
 Pasien mengatakan sering mengeluh nyeri di bagian ulu hati hingga kebawah

KASUS
satu tahun yang lalu, dengan skala 5/10, nyeri seperti di tusuk-tusuk. Nyeri
tersebut timbul ketika beraktivitas atau istirahat dengan intensitas yang cukup
lama, namun nyeri tersebut dapat ditahan. Jika tidak dapat ditahan, pasien
mengatakan akan beristirahat atau minum obat maag untuk meredakan.
kemudian menghubungi salah satu kenalan dokter dan bertanya mengenai
gejala tersebut, dan dokter tersebut menyarankan untuk langsung di periksa ke
rumah sakit
 Setelah di cek ternyata terdapat batu empedu, kista dan benjolan pada usus.
Kemudian disarankan untuk melakukan operasi namun belum siap dikarenakan
masih pandemic covid. Setelah mengetahui memiliki batu empedu pasien
meminum obat yang diresepkan oleh dokter.
 Setelah satu tahun pasien ingin melakukan operasi yang sudah dijadwalkan oleh
dokter.
 KASUS
 Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit kolesterol dan rutin minum obat
omepros.
 Memiliki riwayat keluarga riwayat ca usus yaitu ibu dan kakaknya.
 Pasien mengatakan tidak minum vitamin atau jamu.
 Sehari-hari mengkonsumi makanan dari catering yang dipesan oleh tempat
tinggalnya.
 Pasien mengatakan suka memakan makanan yang bersantan dan berlemak,
seperti jeroan, gorengan, namun setelah makan dari catering (makanan
bersantan) pasien mengeluh nyeri. Pasien disarankan oleh dokter untuk
mengurangi makan jeroan dan makan berlemak lainnya.
 Pasien mengatakan jika sering mengkonsumsi buah-buahan bab akan lancar,

KASUS
namun jika jarang makan buah bab sedikit susah. Dalam satu hari bab 1-2 kali,
dan bak sering sekali, dengan warna kuning jernih, tidak ada masalah dalam
BAK dan BAB
 Pasiem mengkonsumsi air putih 2-3 liter air/hari
 Pasien mengatakan tidak ada demam
 BB: 74kg, TB: 165 cm, IMT: 27,1 kg/m²
 Kegiatan sehari-hari pasien hanya dirumah, bersih-bersih dan bercocok tanam.
 Saat nyeri muncul aktivitas dan tidurnya cukup terganggu.

 Saat ini pasien direncanakan operasi untuk melakukan operasi pengangkatan

batu empedu, kista dan benjolan yang ada di usus.
 Pasien cukup cemas karena akan dilakukan tindakan operasi.
 Pasien post op Laparotomy Cholesistektomi Open dan

D ATA O B J E K T I F
Hemikolektomy dan Kistektomi a/i Cholelithiasis dan Kiste H ke
1
 Mengeluh : nyeri di daerah perut pada daerah luka operasi skala
6, hilang timbul, tidak menjalar, nyeri timbul ketika bergerak,
berkurang jika diberi obat.
 Tampak meringis, menghindari menyentuh area luka dan
mengurangi pergerakan.
 Akibat rasa nyeri yang timbul, pasien takut untuk bergerak dan
sulit tidur
 Pasien tampak mengantuk, kantung mata terlihat sedikit
membengkak namun tidak ada kehitaman. Keluhan mual-muntah
atau pusing tidak ada.
 Diit cair II, susu selalu habis, minum air putih 1 gelas.
 Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak post operasi.
 D ATA O B J E K T I F
Pasien tampak sakit sedang, Aktivitas
kesadaran CM, terpasang infuse RL Observasi luka post
Makan :2
24jam/Kolf. Pasien terpasang kateter operasi: Balutan luka
ukuran 16 operasi tampak bersih, Mandi :2
TD : 120/80mmHg tidak ada rembesan, Berpakaian :2
P :20x/mnt dengan balutan fixomol,
Kerapihan :2
N : 102x/mnt tidak ada kemerahan,
S :37,10C bengkak. Buang air besar :2
SpO2 : 98% Buang air kecil :2
Skala GCS: M:6 V:5 E:4 Urin: 500cc, warna Mobilisasi di tempat tidur : 2
BU : 12x/menit kuning keruh
24 November 2021
Hb : 11,9 gr/dl

D ATA O B J E K T I F
Leukosit : 14,10 uL (H) USG Abdomen:
Eosinophil : 0.0 % (L) Kadung empedu : Ukuran dan bentuk
Neutrophil : 87.9 % (H) normal, dinding tidak menebal,
Limfosit : 6.3 % (L) terdapat batu, sludge tidak ada.
Hematokrit : 35.3 % (L)
Saluran empedu : intra hepatic dan CBD
Eritrosit : 4.45 jt/uL
MCV : 79 fL tidak melebar.
MCH : 27 pg/mL Kandung empedu tampak lesi hiperdensdineck
MCHC : 33.7 g/dL ukuran 2.2x1.5 cm cholelithiasis dengan lokasi
RDW-CV : 14.5 % di GB neck.
Basofil : 0.1 % (L)
Monosit : 5.7 %
NA :136mmol/L
K :3.9mmol/L
CL :103mmol/L
 D ATA O B J E K T I F
Data obat

1. Keterolac 3x30mg (Obat nyeri)

2. Omeprazole 2x40mg (Obat lambung)
3. Metronidazole 3x500mg(Antibiotic)
4. Paracetamol 1gr (Obat demam dan
nyeri)
5. Bfluid 1000cc
6. Rl 1000cc
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Ds : Agen pencedera fisiologi Nyeri akut
Pasien mengatakan setelah
dilakukan operasi masih ada nyeri
di daerah perut atas namun hilang
timbul, ketika diberi obat nyerinya
tidak begitu terasa. Skala nyeri yang
dirasakan ketika timbul yaitu 6 pada
daerah luka operasi dan tidak
menjalar, nyeri timbul ketika
bergerak, sehingga pasien takut
untuk bergerak.
Do :
Pasien tampak meringis, nyeri
dengan skala 6, pada luka operasi,
tidak menjalar, timbul saat
bergerak, tampak menghindari
menyentuh area luka atau
melakukan pergerakan yang
banyak. Nadi: 102x/mnt, tampak
mengatuk
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Ds: Sering memakan makanan Berat badan berlebih
Pasien mengatakan suka makan berminyak/ berlemak
jeroan dan santan.
Do:
Pasien tampak berat badan
74kg, tinggi badan 165cm, IMT:
27,1
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS: - Efek prosedur invasif Risiko infeksit
DO: Balutan luka operasi tampak
bersih, tidak ada rembesan,
dengan balutan fixomul, tidak
ada kemerahan, bengkak.

DS: - Kondisi pasca operasi Risiko jatuh

DO:-
DS: Pasien mengatakan setelah Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
operasi sulit tidur karena sedikit
nyeri pada bekas operasi.
Do:-
 DP PRIORITAS

DP 1 : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis. Cholelitiasis) dd : tampak meringis,
gelisah, bersikap protektif, sulit tidur dan frekuensi nadi meningkat
DP 2 :Berat badan berlebih berhubungan dengan Sering makan makanan
berminyak/berlemak dd : imt (27,1 kg/m2)
DP 3 : Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
DP 4 : Risiko jatuh b.d Kondisi pasca operasi
DP 5 : Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan dd : mengeluh sulit tidur, mengeluh
sering terjaga, mengeluh istirahat tidak cukup.
 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis. Cholelitiasis)

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Setelah dilakukan perawatan 4 jam di harapkan nyeri akut menurun dengan kriteria hasil :
1.Keluhan nyeri menurun
2.Gelisah menurun
3.Kesulitan tidur menurun
4.Nyeri tekan menurun dengan skala 1-3
5.Muntah menurun
6.Mual menurun
7.Frekuensi nadi membaik 60-100 x/mnt
8.Pola nafas membaik 16-20x/mnt
9.Tekanan darah membaik 120/80mmhg
10. Pola tidur membaik menjadi 7-8 jam sehari
 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis. Cholelitiasis)
Observasi

K E P E R AWATA N
ASUHAN
1.Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intesitas nyeri
R/ Untuk mengetahui keadaan umum pada nyeri klien
2.Identifikasi skala nyeri
R/ Skala nyeri menentukan
3.Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
R/ Agar dapat menghindari faktor yang membuat nyeri
4.Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
R/ Pengetahuan seseorang sangat dibutuhkan untuk dapat mengatasi penyakitnya
sendiri dan menghindari faktor yang memicu penyakitnya
5.Monitor efek samping penggunaan analgetik
R/ Efek samping dari analgetik yaitu mual, warna urine menjadi gelap, hingga kulit menguning

Terapeutik
1.Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurasi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
R/ Nonfarmakologis merupakan merupakah salah satu intervensi keperawatan secara mandiri
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien
2.Kontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
R/ Dapat mengurangi ketidaknyamanan
3.Fasilitasi istirahat dan tidur
R/ Agar klien dapat tidur dengan tenang dan nyaman
 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis. Cholelitiasis)

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Edukasi
1.Jelaskan strategi meredakan nyeri
R/ Untuk mengetahui cara yang dapat mengurangi rasa nyeri klien
2.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R/ Agar klien mengetahui penyebab, periode, dan pemicu nyeri
3.Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
R/ Obat analgetik diberikan secara tepat dapat mengurangi rasa nyeri
4.Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
R/ Agar klien dapat mengatasi nyeri secara mandiri. Tehnik non farmakologis merupakan
salah satu intervensi keperawatan secara mandiri untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
oleh pasien

Kolaborasi
1.Lanjutkan terapi pemberian analgetik
R/ Golongan obat analgetik berfungsi sebagai antidemam sekaligus antinyeri dan dapat
digunakan
dari resep dokter.
 Pelaksanaan – Evaluasi DP 1

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari, telah
dilakukan pengkajian keluhan terkait keluhan nyeri dengan hasil
skala 3/10, dilakukan pemberian obat pereda nyeri ketorolac
3x30mg, diberikan edukasi teknik relaksasi nafas dalam dengan
evaluasi :
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada daerah luka
operasi.
O : pasien tampak meringis nyeri skala 3 pada daerah luka
operasi, tidak mejalar, timbul saat bergerak. TTV:
Td:125/70mmHg S:37 N:73x/mnt P: 18x/mnt
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Berat badan berlebih berhubungan dengan Sering makan makanan

K E P E R AWATA N
ASUHAN
berminyak/berlemak

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 jam, maka berat badan membaik dengan kriteria
hasil:
1. Berat badan ideal/membaik
2. Indeks masa tubuh 18,5-24.9 kg/m2
 Berat badan berlebih berhubungan dengan Sering makan makanan berminyak/berlemak

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
R/ mengetahui kebiasaan dan nutrisi yang didapatkan yang dapat menimbulkan kenaikan berat badan
2. Monitor intake dan output cairan, nilai Hb, tekanan darah, berat badan dan kebiasaan membeli makan.
R/ mengetahui cairan yang masuk dan keluar, kadar nilai Hb, peningkatan tekanan darah,
kenaikan berat badan dan asupan nutrisi yang di dapatkan.

Terapeutik
1. Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi.
R/ dapat mengetahui pemenuhan nutrisi melalui usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit yang
diderita.
 Berat badan berlebih berhubungan dengan Sering makan makanan berminyak/berlemak

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Edukasi
1. Informasi perlunya modifikasi diet
R/ memberi penjelasan mengenai alas an melakukan program diet
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan.
R/ pasien mendapatkan informasi mengenai diet yang didapatkan.

Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
R/ membantu memenuhi nutrisi dalam program diet
 Pelaksanaan – Evaluasi DP 2

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari, telah
dilakukan pengkajian terkait nutrisi dengan hasil menghabiskan
susu 1 gelas kecil 50cc (diit cair II), minum AP 1gls, pemberian
obat omeprazole 2x40 mg, dengan evaluasi:

S : Pasien mengatakan dapat menghabiskan susu yang

diberikan.
O : pasien menghabiskan susu 2 gelas 100cc (diit cair II) AP:
2 gls 400cc.
A : Berat badan berlebih belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam maka tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil:
-Nyeri menurun 2/10
-Tidak ada tanda infeksi
-Tidak bengkak
-Tidak ada kemerahan
-Leukosit membaik (5000-10.000 mcl)
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif

K E P E R AWATA N
ASUHAN
PENCEGAHAN INFEKSI
1. Observasi
-Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

2. Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung
-Berikan perawatan kulit pada area edema
-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

3. Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan

4.Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif

K E P E R AWATA N
ASUHAN
PERAWATAN LUKA
1. Observasi
-Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
-Monitor tanda-tanda infeksi

2. Terapeutik
-Laporkan balutan dan plester secara perlahan
-Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
-Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
-Bersihkan jarinagn nekrotik
-Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
-Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
-Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
-Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, Vitamin C, Zinc, Asam Amino) sesuai indikasi
-Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous) jika perlu
 Risiko infeksi b.d efek proseduk invasi

K E P E R AWATA N
ASUHAN
3. Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala indikasi
-Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Pelaksanaan – Evaluasi DP 2

K E P E R AWATA N
ASUHAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari, telah dilakukan pengkajian tanda-tanda
infeksi pada luka operasi, melakukan rawat luka, memberikan obat metronidazole, dengan
evaluasi :
S : pasien mengatakan tidak ada rasa gatal
O : terdapat balutan fixomul di abdomen, balutan bersih, tidak ada rembesan, tidak
ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak ada peradangan di area luka operasi
A : Risiko infeksi b.d efek proseduk invasi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Kesimpulan

Kesimpulan
Dari pengkajian diperoleh penyebab cholelithiasis yaitu Fat, Famale, Fourty sesuai dengan
teorinya yaitu 4F. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada pasien dibuat berdasarkan
Analisa yang telah dibuat, sehingga mendapatkan kesimpulan selama masa pengamatan kasus
didapatkan hasil yang menonjol yaitu nyeri menurun dari 6/10 ke 3/10 setelah dilakukan tindakan
nonfarmakologi (Teknik relaksasi nafas dalam) dan farmakologi (obat-obatan).