MORNING REPORT

RSUD DR. ISHAK UMARELLA

MINGGU, 07 JUNI 2020
LAPORAN KASUS
IDENTITAS

Nama penderita : Tn. A.A.T

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/ umur : 09 Desember 1991
Alamat : Kailolo
Tgl Masuk : 7 juni 2020
Jam : 08.30 WIT
Jaminan : Umum
ANAMNESIS

 Keluhan utama : Demam

 Riwayat penyakit sekarang :

Seorang pasien datang ke RSUD dr. Ishak Umarella ditemani oleh istri dan ibu pasien dengan keluhan
demam setiap malam kurang lebih dirasakan 1 bulan terakhir dan menggigil, siang hari pasien merasa
baikan. pasien diberi obat penurun panas, panas turun beberapa saat setelah minum obat, namun kemudian
naik lagi. Lemas, pasien mengeluh batuk, berdahak warna putih, pasien mengaku sering merasa sesak. Mual
dan muntah disangkal, Nafsu makan menurun sejak 2 minggu terakir akibat banyak luka di mulut, namun
minum baik. Buang Air Besar lebih sering dgn konsistensi encer sudah 1 bulan terakhir frekuensi 2x/hari.
Buang air kecil normal seperti biasa, berwarna kuning muda, dan tidak ada sakit waktu buang air kecil.
Pasien tidak ada mengeluh nyeri otot atau nyeri pinggang, serta tidak ada riwayat bepergian ke luar kota.
 Riwayat Penyakit Dahulu : TB Paru
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : sakit sedang Mata : Palpebra : Tidak edem, tidak cekung
 Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5 Konjungtiva : Tidak anemis
 Tanda vital: Sklera : ikterik
Pupil : Diameter : 2,5 mm / 2,5 mm
Tensi : 90/60 mmHg Simetris : Isokor
Nadi : 111 X/menit, kualitas: kuat, Reflek cahaya : +/+
reguler Kornea : Jernih
Mulut : Ulkus Pada mucossa buccal
Suhu : 37 OC
Tonsil : Warna : Merah
Respirasi : 22 X/menit, reguler Pembesaran : T2-T2
  Abses : ada
Membran / pseudomembran : Tidak ada
 Toraks : Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Simetris Inspeksi : Bentuk : Simetris, supel
Palpasi : Hepar : Tidak teraba
Retraksi : Tidak ada Lien :
Tidak teraba
Dispnea : Tidak ada Ginjal :
Tidak teraba
Nyeri :
Daerah epigastrika
Pernapasan : Gerakan simetris
Perkusi : Timpani / pekak :
Timpani
Palpasi : Fremitus fokal: Simetris kanan – kiri Asites :
Tidak ada
Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi :
peristaltik (+) normal
 Ekstremitas :
Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler
Umum : Akral atas dan bawah hangat, tidak
Suara napas tambahan :ronkhi dan wheezing (-) ada edem dan tidak ada parese
Neurologi : Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah Rutin  ALC ; 169 (Bahaya)

WBC : 5.3 X 103 /ul;  NLR : 26.5 (Bahaya)
 Rapid Diagnostic Test
LYM% : 3.2%  Kimia Darah
Covid_- 19
GRA% : 85% GDS : 108 mg/Dl
REACTIVE
RBC : 3.91 X 106 /ul; SGOT : 160 U/l
 Anti- HIV
HGB : 12.3 gr/dl SGPT : 137 U/l
Non-Reaktive
HCT : 37.1 % Kol. Total : 160 mg/Dl
PLT : 233 X 103 /ul; Asam Urat : 6.2mg/Dl
Ul/Cr : 43/0.9mg/Dl
 DIAGNOSA TERAPI
 Diagnosa kerja : PDP dgn susp. TB  IVFD RL + Drip Neurobion
Paru Relaps + Tonsilitis Kronis + Candidiasis Oral
 Diagnosa banding : HIV
Hepatitis-B
TERIMA KASIH 