Kuesioner Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Masyarakat tentang Penggunaan Masker

pada masa Pandemi COVID-19 di Kelurahan Ngletih, Kecamatan Pesantren, Kota Kediri
tahun 2020

Hari, tanggal :
Nomor responden :
Identitas Responden
1. Nama (inisial) :
2. Tanggal Lahir dan Usia :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :

Centang pilihan yang menurut anda benar

1. Apakah fungsi menggunakan masker?
❏ Untuk mengikuti trend yang ada
❏ Untuk melindungi kita dari debu
❏ Untuk mencegah kita dan orang lain tertular COVID-19 (benar)
❏ Tidak ada fungsi menggunakan masker

2. Mengapa kita perlu menggunakan masker ?

❏ Karena pemerintah menyarankan untuk menggunakan masker
❏ Untuk menutupi wajah agar tidak dikenali orang lain
❏ Untuk mencegah air liur orang lain terhirup atau menempel pada hidung atau
mulut kita (benar)
❏ Karena semua orang menggunakan masker

3. Manakah kalimat dibawah ini yang menurut anda tidak tepat?

❏ Memakai masker mencegah kita tertular COVID-19
❏ Memakai masker mencegah orang lain tertular COVID-19
❏ Memakai masker wajib bagi orang yang terinfeksi COVID-19
❏ Memakai masker tidak wajib bagi orang yang terinfeksi COVID-19 (benar)

4. Kapan kita harus menggunakan masker?

❏ Ketika berada di dalam rumah
❏ Ketika berada di luar rumah atau keramaian (benar)

❏ Kapan saja ketika kita ingin memakai masker

5. Saat berada di luar rumah atau keramaian yang tidak boleh dilakukan adalah?
 ❏ Memakai masker terus menerus karena akan sesak
❏ Menutup hidung, mulut dan dagu dengan masker
❏ Menjaga jarak agar tidak terlalu berdekatan dengan orang lain
❏ Sering membuka masker saat berbicara (benar)

6. Mengapa anda ingin menggunakan masker (pilih jawaban yang salah)?

❏ Untuk mengurangi kejadian COVID-19
❏ Untuk melindungi orang lain dari COVID-19
❏ Untuk melindungi diri sendiri dari COVID-19
❏ Untuk mengikuti yang orang lain lakukan (benar)

7. Apakah Anda tahu bagaimana cara menggunakan masker yang benar untuk mencegah
COVID-19?
❏ Ya ❏ Tidak
Jika Ya, silahkan centang pilihan dibawah ini (boleh lebih dari satu jawaban). Jika tidak,
lanjut ke pertanyaan nomor 11. Menggunakan masker yang benar harus menutupi
bagian…. (Benar: hidung, mulut, dagu)
❏ Dahi
❏ Hidung
❏ Mulut
❏ Dagu

8. Apa yang anda lakukan sebelum memakai masker?

❏ Tidak perlu melakukan apapun
❏ Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (benar)
❏ Tidak perlu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

9. Manakah cara memakai masker yang salah?

❏ Memakai masker menutupi hidung, mulut, dan dagu
❏ Memakai masker pada leher atau dahi (benar)
❏ Memakai masker yang telah dibersihkan dengan deterjen
❏ Memakai masker tidak lebih dari 4 jam

10. Manakah tindakan yang tepat?

❏ Saat memakai masker saya tidak menutupi bagian hidung
❏ Saat memakai masker saya menutupi bagian mulut dan dagu
❏ Saat memakai masker saya menutupi hidung, mulut, dan dagu (benar)

11. Apakah Anda tahu bagaimana cara melepaskan masker yang benar?
❏ Ya ❏ Tidak
Jika Ya, silahkan jawab pertanyaan berikut ini. Jika tidak, silakan lanjut ke pertanyaan
nomor 14.
12. Bagaimana cara melepaskan masker dengan benar?
❏ Melepas masker dengan memegang bagian depan masker
❏ Melepas masker dengan memegang kedua tali bersamaan (benar)
❏ Melepas masker dengan memegang bagian depan dan tali masker

13. Setelah melepas masker apa yang harus saya lakukan?

❏ Mencuci tangan dan menyimpan masker yang telah digunakan ke dalam saku
❏ Membuang masker dan tidak perlu mencuci tangan
❏ Mencuci tangan dan mencuci masker yang kotor dengan sabun/deterjen
(benar)

14. Bagaimana cara mencuci masker yang benar?

❏ Mencuci dengan deterjen
❏ Mencuci dengan sabun
❏ Mencuci dengan air yang direbus
❏ Semua jawaban benar (benar)

15. Manakah pernyataan berikut ini yang benar?

❏ Menggunakan masker boleh bergantiaan dengan orang berbeda
❏ Masker yang lembab dan kotor boleh digunakan kembali
❏ Tidak boleh menyentuh mata atau mulut saat melepas masker (benar)
❏ Masker kain yang telah usang boleh digunakan kembali
❏ Masker kain yang telah digunakan tidak perlu dicuci kembali

16. Bagaimana cara anda memakai masker?

❏ Saat memakai masker bagian hidung saya sering dibiarkan terbuka
❏ Saya sering meletakkan masker pada dahi atau leher
❏ Saya memakai masker menutupi hidung, mulut, dan dagu (benar)
❏ Saya memakai masker menutupi mulut dan dagu

17. Apa yang anda rasakan ketika memakai masker?

❏ Merasa sesak dan tidak nyaman
❏ Merasa tidak ada gunanya memakai masker
❏ Merasa nyaman dan aman (benar)

18. Apa yang akan anda lakukan apabila ada orang di luar rumah atau keluarga anda yang
tidak memakai masker?
❏ Menegur dan memberitahu untuk memakai masker (benar)
❏ Membiarkan saja karena bukan urusan kita
❏ Acuh karena itu kebebasan setiap orang

19. Saat memakai masker, apa yang seharusnya dilakukan?

❏ Tidak memegang bagian luar masker (benar)
 ❏ Membuka masker ketika ingin berbicara
❏ Menarik masker sehingga bagian hidung terbuka
❏ Meletakkan masker pada dagu dan leher

20. Berapa lama anda biasanya memakai satu buah masker?

❏ Satu hari penuh
❏ Lebih dari 12 jam
❏ Lebih dari 8 jam
❏ Lebih dari 4 jam
❏ Kurang dari 4 jam (benar)

21. Bagaimana cara anda memakai masker?

❏ Saat memakai masker bagian hidung saya sering dibiarkan terbuka
❏ Saya sering meletakan masker pada dahi atau leher
❏ Saya memakai masker menutupi hidung, mulut, dan dagu (benar)
❏ Saya memakai masker menutupi mulut dan dagu

22. Apa yang anda lakukan setelah memakai masker?

❏ Mencuci tangan atau menggunakan hand sanitizer (benar)
❏ Memasukan masker ke dalam saku celana
❏ Menyimpan masker agar dapat digunakan lagi besok
❏ Tidak perlu mencuci tangan dan mencuci masker

23. Apa yang anda lakukan saat sedang berbicara di tempat ramai atau luar rumah?
❏ Membuka masker saat berbicara agar suara terdengar jelas
❏ Meletakkan masker di leher
❏ Menyimpan masker di saku celana
❏ Memakai masker menutupi hidung, mulut, dan dagu selama berbicara (benar)

24. Berapa kali anda mencuci masker kain anda?

❏ Saya selalu mencuci masker kain setelah digunakan setiap hari (benar)
❏ Saya selalu mencuci masker kain setelah digunakan dua hari sekali
❏ Saya selalu mencuci masker kain setelah digunakan tiga hari sekali
❏ Saya selalu mencuci masker kain setelah digunakan empat hari sekali
❏ Saya selalu mencuci masker kain setelah digunakan satu minggu sekali hari

25. Manakah pernyataan dibawah ini yang salah?

❏ Setelah menyentuh bagian luar masker segera cuci tangan
❏ Ganti masker ketika masker menjadi lembab
❏ Gunakan kembali masker yang belum dicuci (benar)
❏ Cuci tangan sebelum memakai masker
❏ Cuci tangan setelah melepas masker