Journal Reading

Is Nonoperative Management the Best First-line

Option for High-grade Renal trauma? A Systematic
Review
Muhammad Zulfikar
70700120016

Supervisor Pembimbing :
dr. Abdul Aziz, Sp.U(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

DEPARTEMEN BEDAH
PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
• Ginjal adalah organ genito-urinaria yang paling sering
terluka dan terjadi pada sekitar 1-5% dari semua kasus Pendahuluan
trauma.
• Sebagian besar kasus trauma tumpul ginjal adalah cedera
ringan (Grade I-III) dan dapat dikelola secara konservatif.
• Tampaknya ada kecenderungan pengelolaan trauma ginjal
tumpul derajat tinggi (IV-V) secara nonoperatif; namun,
bukti komparatif yang kuat masih kurang dalam kelompok
ini. Cedera tembus pada ginjal telah dikelola dengan
eksplorasi bedah terbuka, meskipun beberapa penelitian
telah melaporkan hasil yang menguntungkan dengan
Nonoperative Management (NOM), bahkan pada cedera
tembus tingkat tinggi.
• Pergeseran menuju Nonoperative Management (NOM) ini
Pendahuluan
telah didorong oleh penggunaan teknik invasif minimal
seperti angioembolisasi, peningkatan perawatan kritis untuk
pasien trauma, pencitraan computerized tomography (CT)
yang mudah diakses, dan sistem penilaian cedera ginjal
yang divalidasi.
• Terlepas dari kemajuan ini, manajemen optimal trauma
ginjal tingkat tinggi masih tetap kontroversial dengan
mereka yang mendukung eksplorasi bedah terbuka
melaporkan lebih sedikit komplikasi, sedangkan pendukung
Nonoperative Management (NOM) menyoroti bahwa
teknik konservatif dan minimal invasif mengurangi risiko
yang melekat pada nefrektomi dan penurunan fungsi ginjal
selanjutnya.
• Tujuan dari Systematic Review ini adalah
untuk membandingkan Nonoperative
Management (NOM) yang meliputi
angioembolisasi, pemasangan stent ureter,
dan manajemen konservatif terhadap
eksplorasi bedah terbuka, dalam
pengelolaan cedera ginjal tingkat tinggi.
 Detail studi
• Tiga dari studi perbandingan termasuk luka tembus dan tumpul dan empat
hanya melaporkan cedera tumpul. Semua single-arm studies melaporkan
pada pasien yang telah menerima Nonoperative Management (NOM) untuk
cedera tumpul, periode perekrutan berkisar dari tahun 1981 hingga 2015 dan
penelitian diterbitkan dari 2006 hingga 2015. Sebagian besar penelitian
dilakukan di pusat trauma, meskipun tiga berasal dari rumah sakit umum.
Satu studi dilakukan di dua pusat, dan studi multi-pusat menggunakan data
dari 331 unit (National Trauma Database Bank).
• Peserta secara total, 787 pasien dilibatkan dari studi perbandingan dengan
535 pasien pada kelompok Nonoperative Management (NOM) dan 252 pada
kelompok eksplorasi bedah terbuka. Empat studi termasuk cedera Grade IV
dan V dan dua penelitian hanya memasukkan cedera Grade IV. Sarani dkk,
mengklasifikasikan Derajat III hingga V sebagai cedera derajat tinggi
dengan cedera derajat rata-rata 4 dan pada kelompok eksplorasi bedah
terbuka dan NOM. Selain kelas, tidak ada kriteria eksklusi ketat yang
dinyatakan di sebagian besar yang dipilih
Delapan ratus dua puluh lima pasien dimasukkan dari single-
arm studies dengan cedera tumpul dan menerima
Nonoperative Management (NOM). Tiga studi hanya
memasukkan cedera Grade IV dan satu studi termasuk studi
Kelas III-V. Dari studi ini hanya Long et al, menyatakan
penggunaan protokol nonoperatif lini pertama dimana NOM,
termasuk angioembolisasi pada pasien hemodinamik tidak
stabil, lebih disukai dan eksplorasi bedah terbuka hanya
dilakukan jika resusitasi segera gagal.
Hasil
Lima comparative studies melaporkan kematian secara keseluruhan
(Tabel 3). Sebuah perbedaan yang signifikan dalam kematian secara
keseluruhan, mendukung NOM dalam dua studi. Van der Wilden dkk
melaporkan tiga (2%) pasien dengan kematian terkait ginjal tetapi
tidak membandingkan tingkat antara NOM dan eksplorasi bedah
terbuka. Buckley dan McAninch dan Shoobridge dkk keduanya
melaporkan bahwa kedua kematian pada kelompok NOM tidak
berhubungan dengan trauma ginjal; oleh karena itu, tidak ada
perbedaan yang ditemukan antara kelompok dalam kedua penelitian
ini sehubungan dengan mortalitas terkait trauma ginjal. Hanya satu
kasus yang melaporkan kematian secara keseluruhan dan itu adalah
21% pada kelompok NOM. Tidak ada penelitian yang disertakan
yang melaporkan waktu spesifik hingga kematian setelah cedera
ginjal.
Renal Preservation
Dalam keempat studi, tingkat Renal Preservation
lebih tinggi pada Nonoperative Management
(NOM) (kisaran, 84-100%) dibandingkan dengan
eksplorasi bedah terbuka (kisaran, 0-82%) dan
dalam tiga studi ini ada perbedaan risiko yang
signifikan yang mendukung NOM (Gambar 4C).
 Lama dirawat
Enam studi melaporkan lama rawat inap dan di
seluruh studi ini lebih lama pada kelompok
eksplorasi bedah terbuka (24 hari) dibandingkan
dengan kelompok NOM (17 hari) (Tabel 3). Ini
adalah tren di semua studi dan dua studi
menemukan ada perbedaan yang signifikan secara
statistik antara kedua intervensi.
Analisis Subgrub
Satu studi menemukan bahwa tiga cedera berhasil ditangani
dengan menggunakan tindakan konservatif dan satu pasien
yang menjalani eksplorasi bedah terbuka selamat tetapi
memerlukan nefrektomi. Dua penelitian selanjutnya membagi
luka tembus menjadi luka tusuk dan luka tembak. Kedua
penelitian menemukan bahwa pasien dengan luka tembak
adalah yang paling mungkin untuk menjalani eksplorasi
bedah dan nefrektomi berikutnya, dibandingkan dengan luka
tusuk dan tumpul.
Temuan Utama
 Kematian
Mortalitas keseluruhan ditemukan lebih buruk pada
kelompok eksplorasi bedah terbuka dibandingkan
dengan kelompok Nonoperative Management (NOM) ,
meskipun dalam tiga dari lima studi perbandingan
dengan ukuran sampel kecil dan tingkat kejadian yang
rendah. Pasien dalam kelompok eksplorasi bedah
terbuka memiliki tingkat cedera Grade V yang lebih
tinggi, skor Injury Severity Score (ISS) yang lebih
tinggi, dan nilai tekanan darah sistolik yang lebih
rendah saat masuk.
Komplika
si yang disertakan
Studi jarang mendefinisikan dan
melaporkan komplikasi secara konsisten. Perbandingan
masih dapat dilakukan antara intervensi dalam studi
yang sama. Meskipun tiga penelitian melaporkan
peningkatan tingkat komplikasi pada kelompok
Nonoperative Management (NOM), ini tidak berbeda
secara statistik.
 Renal preservation
Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa eksplorasi bedah terbuka
dapat menyebabkan tingkat nefrektomi yang lebih tinggi. Data
menunjukkan bahwa 84-100% pasien telah mempertahankan ginjal
setelah Nonoperative Management (NOM) dibandingkan dengan
tingkat Renal preservation 0-82% setelah eksplorasi bedah terbuka.
Temuan ini menegaskan risiko nefrektomi yang lebih besar setelah
keputusan untuk eksplorasi bedah terbuka dilakukan. Kelemahan dari
banyak penelitian yang berhubungan dengan trauma ginjal adalah
kurangnya tindak lanjut jangka panjang untuk mengukur fungsi ginjal
residual.
 Implikasi Klinis
Tujuan akhir dari manajemen konservatif atau minimal
invasif adalah untuk meminimalkan eksplorasi yang tidak
perlu dan mengurangi tingkat nefrektomi iatrogenik tanpa
meningkatkan morbiditas atau mortalitas. Studi ini telah
menunjukkan bahwa hasil setelah Nonoperative
Management (NOM) setidaknya tidak lebih rendah dari
hasil yang mengikuti eksplorasi bedah terbuka, sambil
menghindari morbiditas yang terkait dengan operasi.

Nonoperative Management (NOM) trauma dapat dilihat

sebagai "paket perawatan"; pendekatan bertahap dimulai
dengan konservatif, diikuti dengan eksplorasi minimal
invasif dan/atau bedah jika perlu. Perlu dicatat bahwa
algoritma untuk "paket perawatan" akan bervariasi di
berbagai pusat sesuai dengan intervensi yang tersedia;
namun, pentingnya eskalasi dalam intervensi pengobatan
harus ditekankan
 Kesimpulan
Systematic Review ini telah memberikan bukti bahwa Nonoperative
Management (NOM) adalah pilihan manajemen lini pertama yang
paling tepat pada trauma ginjal tingkat tinggi yaitu sekitar 84-100%.
Systematic Review ini telah menyoroti kesulitan dalam
membandingkan Nonoperative Management (NOM) dan eksplorasi
bedah terbuka karena bias seleksi yang melekat yang akan tetap
menjadi masalah kecuali konsensus tentang definisi hasil,
pengukuran, dan pelaporan dicapai dan diadopsi untuk studi masa
depan. Penggunaan tes fungsional seperti skinitigrafi ginjal,
parameter darah seperti kreatinin serum harus lebih sering dilaporkan
dalam studi perbandingan, jika mungkin lebih dari 6 bulan.
Terima Kasih