LEMBAR PERSETUJUANMENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bersedia dan tidak keberatan untuk berpartisipasi

sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program

Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakkukang Makassar

atas nama PUSPITA INDAH CAHYANI dengan judul : “Hubungan Konsumsi

Makanan Mengandung Monosodium Glutamat (MSG) Dengan

Perkembangan Kognitif Anak Usia Sekolah Di SD Negeri Pongtiku 2 Kota

Makassar”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari

pihak manapun dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar , 2019

Responden

(__________)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KONSUMSI MAKANAN MENGANDUNG MONOSODIUM

GLUTAMAT (MSG) DENGAN PERKEMBANGAN KOGNITIF
ANAK USIA SEKOLAH DI SD NEGERI PONGTIKU 2
KOTA MAKASSAR

I. Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
II. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini
2. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda centang ( √ )
pada jawaban yang tersedia sesuai pendapat responden
III. Kuesioner Terkait Monosodium Glutamat (MSG)
N Sangat Kadang Tidak
PERTANYAAN Sering
O Sering -kadang pernah
Apakah adik-adik sering
1
mengonsumsi Bakso?
Apakah adik-adik sering
2
mengonsumsi sosis?
Apakah adik-adik sering
3
mengonsumsi Mie instan?
Apakah adik-adik sering
4 mengonsumsi makanan ringan
(snack)?
Apakah adik-adik sering
5
mengonsumsi tela-tela?
Apakah adik-adik sering
6
mengonsumsi Nugget?
Apakah adik-adik lebih memilih
7 mengonsumsi makanan instan dari
pada makanan rumahan?
Apakah adik-adik menyukai
8 makanan umami (gurih) dari pada
makanan manis?
IV. Kuesioner Tentang Perkembangan Kognitif
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
Apakah Anak Bapak/Ibu dapat mengingat
2
pelajaran yang telah diberikan dengan baik
Apakah Anak Bapak/ Ibu mampu dan
3 menguasai setiap pelajaran yang telah
dipelajari
Apakah Anak Bapak/ Ibu konsentrasi jika
4
sedang belajar
Apakah Anak Bapak/ Ibu memahami setiap
5
apa yang telah di baca dan dengar
Apakah Anak Bapak/ Ibu mampu
6 menyampaikan pendapat dengan jelas dan
menggunakan bahasa yang baik
Apakah Anak Bapak/ Ibu mengerjakan
7
tugas/PR dengan sesuai
Apakah Anak Bapak/ Ibu mampu
8 menunjukkan kemampuan sesuai apa yang
telah di ajarkan oleh guru
Apakah Anak Bapak/ Ibu memiliki prestasi
9
belajar di sekolah yang selalu meningkat
Apakah Anak Bapak/ Ibu menunjukkan
prkembangan kreativitas (Seni, Olahraga,
Sastra, dll)