Keperawatan Anak
Ayu Gustiyowati
19613322
1. Identitas Anak
Nama : Evano Haziq susilo
Tanggal Lahir : 10 Mei 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Ds. Tambakmas RT 01/RW01, Kec. Sukomoro ,Kab. Magetan
4. Pemeriksaan rutin
a. BB : 12 Kg
b. TB : 87 cm
c. LIKA : 48,5 cm
d. LILA : 12.5 cm
e. Daya Lihat : Normal
f. Daya Dengar : Normal
g. Mental Emosional : Normal
DOKUMENTASI
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hadi susilo
Umur : 35 tahun
Alamat : Ds. Tambakmas, RT 01/RW 01, Kec. Sukomoro , Kab. Magetan
Telp/HP : +62 857-3646-6677
Setelah saya mendapatkan penjelasan mengenai pemeriksaan tumbuh kembang (DDST) anak pra
sekolah. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan mengizinkan dilakukan
pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan pada anak saya :
Nama : Evano Haziq Susilo
Tanggal lahir : 10 Mei 2018
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
( )