ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “NY. F” DENGAN FOOD DIABETIK

DI RUANG LONTARA 1 ATAS BELAKANG
RS WAHIDIN SUDIRHUSODO MAKASSAR

NAMA : SYERLI MAYOKA

NIM : 2104040
1. Definisi Diabetic Foot (Kaki diabetik)
adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes
mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki
diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien
tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang
2. Etiologi
Secara umum faktor-faktor tersebut dibagi menjadi :
a. Faktor Predisposisi
Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti
kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan
neuropati otonom.
Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati
motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang
lain (seperti mata kabur).
Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya trauma yang tidak
disadari. Neuropati motorik juga menyebabkan otot intrinsik lemah ntuk
menampung berat badan seseorang dan seterusnya terjadilah trauma.
Lanjutan.
b. Faktor Presipitasi
Perlukaan di kulit (jamur).
Trauma.
Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.
c. Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka
Derajat luka.
Perawatan luka.
Pengendalian kadar gula darah.
3. Patofisiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Diabetes
seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah.
Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan
penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang
buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah
oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, akibatnya, perfusi
jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang
kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan
tidak jarang memerlukan tindakan amputasi .
4. Tanda dan Gejala
 Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
 Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
 Nyeri saat istirahat
 Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
 Adanya kalus di telapak kaki
 Kulit kaki kering dan pecah-pecah
 
 5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
Pemeriksaan glukosa darah.
Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka
segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan,
kepekaan terhadap suhu.
Unit : Lontara 1 Atas Belakang Tanggal Pengkajian : 17/01/2022
Ruang/Kamar : Lontara 10/2 Waktu Pengkajian : 11.00
Tgl Masuk : tanggal 13/01/2022
IDENTIFIKIKASI
PASIEN
Nama         : Ty. “F”
Umur                                 : 56 tahun
JenisKelamin                : perempuan
Status Perkawinan        : Kawin
Agama/Suku            : muslim / makassar
Warga Negara     : indonesia
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Bulu kumba
Dx. Medik : Food Diabetik (DM)
 
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : lemah dan nyeri pada kaki kiri post operasi
debridement
Riwayat Kesehatan Sekarang :
pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur dan sesekali di bantu
duduk oleh keluarga, pasien mengatakan merasakan nyeri pada kaki
kiri post operasi debridement hari ke dua, terasa seperti tersayat sayat,
karena luka kaki diabetik, Nyeri yang di rasakan hilang timbul pada
saat pasien bergerak, skala nyeri 5 ( NRS ) dan aktivitas pasien di
bantu penuh oleh keluarga. Pasien juga di rencanakan akan segara di
lakukan operasi amputasi kaki pada tangal 19 januari 2021
Riwayat Kesehatan Lalu :
Pasien mengatakan sebelumnya, pada bulan desember 2021 pasien
perna di rawat di Rumah Sakit wahidin dengan keluhan yang sama
luka pada kaki diabetik kerena terkena paku.
PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh
Tekanan Darah : 130/70mmHg
Suhu : 36,3°C
Pernapasan : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
2. Ektremitas
Edema : Tidak tampak adanya edema pada ektremitas kiri dan kanan
atas
Capilary Refill Time : < 2detik
Turgor Kulit : tampak kering saat palpasi
Kekuatan Otot :
 
5 5
0 5

  
 
 
 
 
 
 
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah : pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari
hari dengan baik tetapi jarang berolahraga
Di rumah sakit : pasien mengatakan selama sakit segala aktifitas
dibantu keponakan di bantu oleh kaka dan ponakanya
Level : mandiri
Aktivitas harian
Makan : 2
Mandi : 2
Berpakaian: 2
Kerapian: 2 1. Keterangan :
BAB : 1 0 : Mandiri
BAK : 1
Mobilisasi ditempat tidur : 2 1 : Bantuan dengan alat
Ambulasi : 2 2 : Bantuan orang
Anggota gerak cacat: Ekstermitas kiri bawah terganggu 3 : Bantuan orang dan alat
Tracheostomi : Tidak ada 4 : Bantuan penuh
A. TERAPI

No. Obat Dosis Cara pemberian

1. Metamizole 1 ampul/12 jam intravena

2. Metrodidazole 500 mg/24 jam intravena

3. Ceftriakson 1 gram/12 jam intravena
4. Omeprazole 40 mg/24 jam intravena
5. Ranitidin 50 mg/12 jam intravena
6. ketorolak 30mg/24 jam intravena
7. Nacl 0,9 % 500ml/24 jam Intravena

8. Onoiwa 1 cap/24 jam Oral

 KLAFIKASI DATA
Ds
1. Pasien mengatakan penyakit
diderita kurang lebih 2 bulan yang
lalu
2. Pasien mengatakan sakit bagian
pada kaki kiripost operasi
debridemen
3. Pasien mengatakan skala yang
dirasakan ± 5 NRS
4. Pasien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga
5. Pasien mengatakan tidak bisa
berjalan hanya bisa duduk di atas
tempat tidur dengan di bantu oleh
keluarga
6. Pasien mengatakan merasa lemah
7. Pasien mengatakan terdapat luka
post operasi debridemen pada kaki
kiri
Do
1. Pasien tampak terus menurus
nunjuk bagian kaki yang sakit
2. Pengkajian nyeri
P: Nyeri luka post operasi
debridemen
Q: nyeri yang dirasakan berdenyut
denyut kadang seperti tersayat sayat
R: Nyeri pada kaki kiri
S: Skala nyeri 5 NRS
T: kurang lebih 5 sampai 10 menit
3. Pasien tampak berbaring terus
4. Pasien tampak lemah
5. Pasien tampak gerakan terbatas
6. Kekuatan Otot
5 5
0 5
7. Nampak adanya balutan luka
post debridement pada kaki kiri
pasien
8. WBC 9.7 mmᶟ
9. TD : 130/70 mmHg
10. HR : 82 ×/menit
11. Suhu : 36,3 0C
12. RR : 21x/menit
 Data Masalah keperawatan
Ds : Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan penyakit
diderita kurang lebih 2 bulan yang
lalu
2. Pasien mengatakan sakit bagian
kaki kiri post operasi debridemen
hari ke dua
3. Pasien mengatakan skala yang
dirasakan ± 5 NRS

Do :
1. Pasien tampak mengeluh nyeri
pada kaki kiri
Pengkajian nyeri
P: Nyeri luka post operasi
debridemen
Q: Nyeri dirasa seperti berdenyut-
denyut kadang seperti tersayat sayat
R: Bagian kaki kiri
S: skala 5 NRS
T: hilang timbul saat pasien
mengerakan kaki
Ds : Gangguan Mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga
2. pasien mengatakan pasien tidak
bisa berjalan, pasien hanya bisa
duduk di atas tempat tidur dengan
bantuan keluarga
3. Pasien mengatakan merasa lemah

Do :
1. Pasien tampak berbaring terus dan
sesekali duduk dengan di bantu
oleh keluarga
2. Pasien tampak lemah
3. Pasien tampak melakukan gerakan
terbatas
4. Kekuatan Otot
5 5
0 5
Ds : Resiko infeksi
1. Keluarga pasien mengatakan terdapat
luka post operasi debridemen pada kaki
kiri

Do :
1. Nampak adanya balutan luka pada
kaki kiri post operasi debridemen
2. WBC 9.7 mmᶟ
3. TD : 130/70 mmHg
4. HR : 82 x/menit
5. Suhu : 36,3 0C
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. F/ 56 Tahun

Ruang/Kamar : Lontara 1/Kamar 10/2
No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.00798)

2 Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

(D.0054)

3 Resiko infeksi (D. 0142)

 Berhubungan Observasi nyerinya mulai berkurang
dengan agen 1. Mengidentifikasi lokasi, saat tidur
Jam 09.00 pencedera karakteristik, lokasi, O : - Keadaan umum
fisiologis durasi, frekuensi, pasien baik ( sadar penuh
kualitas dan intensitas )
nyeri - Pasien tampak hanya
Hasil : berbaring di tempat tidur.
P: Nyeri luka kaki post - Pengkajian nyeri :
operasi debridemen P: Nyeri luka post
Q: nyeri terasa seperti operasi debridement
berdenyut-denyut Q: Nyeri terasa
kadang seperti tersayat seperti berdenyut-
sayat, denyut kadang seperti
R: pada kaki kiri tertusuk-tusuk
S: 5 skala NRS R: nyeri pada kaki
T:Nyeri yang di rasakan kiri
hilang timbul 5 sampai S: 4 skala NRS
10 menit T: Nyeri yang
09.05 2. Mengidentifikasi skala dirasakan hilang
nyeri timbul 5 sampai 10
Hasil : Pasien menit
mengatakan skala nyeri
09.07 yang di rasakan skala 5 A : Masalah belum
NRS teratasi
3. Mengidentifikasi P:
respons nyeri non verbal Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien nampak I.08238
09.10 menunjuk bagian kaki Manajemen Nyeri
kiri Observasi
4. Mengidentifikasi faktor 1. Identifikasi lokasi,
yang memperberat dan karakteristik,
memperingan nyeri lokasi, durasi,
Hasil : Pasien frekuensi, kualitas
mengatakan factor yang dan intensitas
nyeri
 dirasakan pada bagian - Tampak gerakan
09.23 kaki menjalar sampai ke pasien sangat terbatas
paha Kekuatan Otot :
2. Memonitoring frekuensi 5 5
tekanan darah sebelum 0 5
memulai mobilisasi
Hasil : TD : 167/85
09.25 mmHg
HR : 92x/menit A : Masalah belum
Terapeutik teratasi
3. Melibatkan keluarga P : Lanjutkan Intervensi
untuk membantu pasien I.05173
dalam meningkatkan Dukungan Mobilisasi
pergerakan Observasi
Hasil : Pasien kalau 1. Identifikasi adanya
balik kiri kanan selalu nyeri atau keluhan
09.27 minta bantuan sama fisik lainnya
keluarga 2. Monitor frekuensi
Edukasi tekanan darah
4. Menjelaskan tujuan dan sebelum memulai
prosedur mobilisasi mobilisasi
09.30 Hasil : Keluarga pasien Terapeutik
mengerti prosedur 3. Libatkan keluarga
mobilisasi dan selalu untuk membantu
membantu pasien untuk pasien dalam
duduk, miring kanan meningkatkan
dan miring kiri pergerakan
5. mengajarkan mobilisasi Edukasi
sederhana yang harus 4. Jelaskan tujuan dan
dilakukan prosedur mobilisasi
Hasil : Mobilisasi 5. Ajarkan mobilisasi
Selasa/18-01- D. 0142 1.14539
22 Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi
Observasi
Jam 09.33 1. Memonitoring tanda
dan gejala infeksi local
dan sistematik
Hasil : Tanda infeksi
didapatkan deman, luka
bau, Suhu : 37,0 0C
09.30 Terapeutik
2. Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Pasien hanya di
jaga oleh dua orang
09.33 3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : Perawat sudah
mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien
09.35 Edukasi
4. Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
Hasil : Keluarga pasien
tau cara mencuci tangan
09.40 dengan benar
Kolaborasi
5. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
13.30
S:-
O : Tampak adanya luka
post operasi debridemen
1. Tampak terpasang
verban pada kaki kiri
2. WBC 9.7 mmᶟ
A : Resiko Infeksi
P:
Lanjutkan Intervensi
1.14539
Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi local
dan sistematik
Terapeutik
2. Batasi jumlah
pengunjung
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
4. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian antibiotik
 Hasil : terdiam dan berbaring di
P: Nyeri luka kaki post tempat tidur.
operasi amputasi kaki - Pasien tampak
kiri hari pertama menutupi kaki yang telah
Q: nyeri terasa seperti di amputasi dengan kain
berdenyut-denyut kadang - Pengkajian nyeri :
seperti tersayat sayat, P: Nyeri luka post
R: pada kaki kiri operasi amputasi kaki
S: skala 4 NRS kiri
T:Nyeri yang di rasakan Q: Nyeri terasa
hilang timbul 5 sampai seperti berdenyut-
09.05 10 menit denyut kadang
1. Mengidentifikasi skala seperti tertusuk-tusuk
nyeri R: nyeri pada kaki
Hasil : Pasien kiri
09.07 mengatakan skala nyeri S: 3 skala NRS
yang di rasakan skala 4 T: Nyeri yang
NRS dirasakan hilang
2. Mengidentifikasi timbul 5 sampai 10
respons nyeri non verbal menit
09.10 Hasil : Pasien hanya
terdiam sambil ditutupi
kaki kiri yang telah di A : Masalah belum
amputasi teratasi
3. Mengidentifikasi faktor P:
yang memperberat dan Lanjutkan intervensi
memperingan nyeri I.08238
Hasil : Pasien Manajemen Nyeri
mengatakan factor yang Observasi
memperberat nyeri yaitu 1. Identifikasi lokasi,
09.13 secara tiba-tiba, karakteristik, lokasi,
Sedangkan factor yang durasi, frekuensi,
memperingan nyeri kualitas dan
 bagian kaki yang telah dan berbaring terus di
09.23 di operasi tempat tidur
2. Memonitoring frekuensi - Pasien tampak masih
tekanan darah sebelum lemah
memulai mobilisasi - Pasien tampak
Hasil : TD : 153/81 melakukan gerakan
mmHg terbatas di tempat tidur
09.25 HR : 79x/menit Kekuatan Otot :
Terapeutik 5 5
3. Melibatkan keluarga 0 5
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Kegiatan Pasien A : Masalah belum
di tempat tidur selalu di teratasi
bantu oleh keluarga P : Lanjutkan Intervensi
09.27 misalnya balik kiri I.05173
kanan selalu minta Dukungan Mobilisasi
bantuan oleh keluarga Observasi
Edukasi 1. Identifikasi adanya
4. Menjelaskan tujuan dan nyeri atau keluhan
09.30 prosedur mobilisasi fisik lainnya
Hasil : Keluarga pasien 2. Monitor frekuensi
mengerti prosedur tekanan darah
mobilisasi sebelum memulai
5. mengajarkan mobilisasi mobilisasi
sederhana yang harus Terapeutik
dilakukan 3. Libatkan keluarga
Hasil : Mobilisasi untuk membantu
ditempat tidur duduk, pasien dalam
miring kanan miring kiri meningkatkan
pergerakan
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan
 bau, Suhu : 36,6 0C kiri
09.30 Terdapat verban balutan 2. WBC 9.7 mmᶟ
luka post operasi
amputasi pada kaki kiri
Terapeutik Tampak adanya luka
2. Membatasi jumlah post operasi amputasi
09.33 pengunjung kaki kiri
Hasil : Pasien hanya di 3. Tampak terpasang
jaga satu orang verban pada kaki
3. Mencuci tangan sebelum kiri
dan sesudah kontak 4. WBC 9.7 mmᶟ
dengan pasien dan
lingkungan pasien A : Resiko Infeksi
09.35 Hasil : Perawat Sudah P:
mencuci tangan sebelum Lanjutkan Intervensi
dan sesudah menyentuh 1.14539
pasien Pencegahan Infeksi
Edukasi Observasi
4. Mengajarkan cara 1. Monitor tanda dan
09.40 mencuci tangan dengan gejala infeksi local
benar dan sistematik
Hasil : Keluarga pasien Terapeutik
tau cara mencuci tangan 2. Batasi jumlah
dengan baik dan benar pengunjung
Kolaborasi 3. Cuci tangan sebelum
5. Melakukan kolaborasi dan sesudah kontak
pemberian antibiotic dengan pasien dan
Hasil : Kolaborasi lingkungan pasien
dengan dokter, farmasi, Edukasi
perawat pemberian 4. Ajarkan cara
Ceftriaxone (1 gr/ mencuci tangan
 Hasil : P: Nyeri luka kaki - Pasien tampak hanya
post operasi amputasi kaki terdiam dan berbaring di
kiri hari pertama tempat tidur.
- Pasien tampak
Q: nyeri terasa seperti menutupi kaki yang telah
berdenyut-denyut kadang di amputasi dengan kain
seperti tersayat sayat, - Pengkajian nyeri :
R: pada kaki kiri P: Nyeri luka post
operasi amputasi kaki
S: skala 4 NRS kiri
T:Nyeri yang di rasakan Q: Nyeri terasa
hilang timbul 5 sampai 10 seperti berdenyut-
09.05 menit denyut kadang
2. Mengidentifikasi skala seperti tertusuk-tusuk
nyeri R: nyeri pada kaki
09.07 Hasil : Pasien mengatakan kiri
skala nyeri yang di rasakan S: 2 skala NRS
skala 3 NRS T: Nyeri yang
3.Mengidentifikasi respons dirasakan hilang
09.10 nyeri non verbal timbul 5 sampai 10
Hasil : Pasien hanya terdiam menit
sambil ditutupi kaki kiri yang
telah di amputasi A : Masalah belum
4.Mengidentifikasi faktor teratasi
09.13 yang memperberat dan P:
memperingan nyeri Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien mengatakan I.08238
factor yang memperberat Manajemen Nyeri
nyeri yaitu secara tiba-tiba, Observasi
Sedangkan factor yang 1. Identifikasi
memperingan nyeri yaitu lokasi,
saat berbaring dan tidak ada karakteristik,
pergerakan lokasi, durasi,
09.15 Terapeutik frekuensi, kualitas
09.25 di operasi tempat tidur
2. Memonitoring frekuensi - Pasien tampak masih
tekanan darah sebelum lemas
memulai mobilisasi - Pasien tampak
Hasil : TD : 140/74 melakukan gerakan
mmHg terbatas di tempat tidur
09.30 HR : 96x/menit
Terapeutik Kekuatan Otot :
3. Melibatkan keluarga 5 5
untuk membantu pasien 0 5
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Pasien kalau
balik kiri kanan selalu A : Masalah belum
minta bantuan sama teratasi
09.25 keluarga P : Lanjutkan Intervensi
Edukasi
4. Menjelaskan tujuan dan I.05173
prosedur mobilisasi Dukungan Mobilisasi
Hasil : Keluarga pasien Observasi
mengerti prosedur 1. Identifikasi adanya
09.30 mobilisasi nyeri atau keluhan
5. mengajarkan mobilisasi fisik lainnya
sederhana yang harus 2. Monitor frekuensi
dilakukan tekanan darah
Hasil : Mobilisasi sebelum memulai
ditempat tidur duduk, mobilisasi
miring kanan miring Terapeutik
kiri 3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Jam 09.32 gejala infeksi local dan post operasi amputasi
sistematik kaki kiri
Hasil : Tanda infeksi 1. Tampak terpasang
didapatkan deman, luka verban pada kaki
bau, Suhu : 35,6 0C kiri
09.35 Terdapat verban balutan 2. WBC 9.7 mmᶟ
luka post operasi
amputasi pada kaki kiri
P:
Terapeutik Lanjutkan Intervensi
2. Membatasi jumlah 1.14539
09.37 pengunjung Pencegahan Infeksi
Hasil : Pasien hanya di Observasi
jaga satu orang 1. Monitor tanda dan
3. Mencuci tangan sebelum gejala infeksi local
dan sesudah kontak dan sistematik
dengan pasien dan Terapeutik
09.40 lingkungan pasien 2. Batasi jumlah
Hasil : Perawat sudah pengunjung
mencuci tangan sebelum 3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh dan sesudah kontak
pasien dengan pasien dan
Edukasi lingkungan pasien
4. Mengajarkan cara Edukasi
mencuci tangan dengan 4. Ajarkan cara
benar mencuci tangan
Hasil : Keluarga pasien dengan benar
tau cara mencuci tangan Kolaborasi
Kolaborasi 5. Kolaborasi
5. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
pemberian antibiotic
Hasil : Kolaborasi
dengan dokter, farmasi,
perawat pemberian