PROSES KEPERAWATAN:

PENGKAJIAN -
DOKUMENTASI
 PENDAHULUAN
▰ Keperawatan jiwa: area spesialistis dalam praktek
keperawatan, menggunakan teori perilaku sebagai
ilmunya, menggunakan diri sebagai alat.
▰ Pendekatan keperawatan jiwa: bio-psiko-sosio-spiritual
(holistik)
▰ Pendekatan komprehensif: prevensi primer, prevensi
sekunder, prevensi tersier.
 PROSES KEPERAWATAN
▰ Metodologi pemberian asuhan/pelayanan keperawatan.
▰ Merupakan pendekatan problem solving.
▰ Pendekatan sesuai metode ilmiah.
▰ Terdiri proses: mengkaji, merumuskan diagnosis
keperawatan, merencanakan tindakan untuk mengatasi
masalah, melakukan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan, mengevaluasi hasil asuhan dan
menyusun tindak lanjut.
PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

• F. predisposisi
• F. presipitasi
• Sumber Koping
Implementasi • Observasi/monitoring• M. Koping Dx Kep. • Aktual
• Terapi Keperawatan • Perilaku • Risiko
• Penkes • Potensial
• Kolaborasi

Perencanaan

• Tujuan Umum
• Tujuan Khusus
• Kriteria Evaluasi
• Intervensi
 I. PENGKAJIAN

▰ Tujuan: mengidentifikasi data status kesehatan klien

sebagai dasar perumusan masalah keperawatan klien.
▰ Metode: wawancara (anamnesis), observasi (evaluasi
psikiatris), pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik.
▰ Pendokumentasian: dalam format yang ditentukan, baik
data obyektif maupun data subyektif.
 UNSUR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

▰ Faktor Predisposisi
Format Pengkajian
▰ Faktor Presipitasi
▰ Sumber Koping
▰ Mekanisme Koping
▰ Perilaku Klien
 A. Identitas Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan

Nama Pasien Sebagai upaya BHSP. Berkernalan dengan

Jenis Kelamin Apakah ada faktor pasien pada fase
Status predisposisi orientasi saat pertama
Alamat Masalah: Risiko .... berinteraksi
Pekerjaan
Umur
B. Alasan masuk dan faktor pencetus

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan

Apa saja peristiwa yang Mengidentifikasi Menanyakan kepada

terjadi sebelum pasien masalah utama pasien pasien/keluarga alasan
dibawa ke RS Masalah datang berobat.
Apa alasan keluarga Keperawatan: Identifikasi data di
membawa pasien ke • PK status pasien
rumah sakit • Halusinasi
Apa alasan pasien • Risiko Bunuh Diri
datang berobat
 C. Faktor predisposisi
Unsur yang Dikaji
• Riwayat sakit
• Riwayat Berobat
• Riwayat trauma: aniaya
fisik, seksual, penolakan,
kekerasan
• Riwayat sakit keluarga
• Peristiwa tidak
menyenangkan
Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Mengidentifikasi faktor Mewawancarai pasien
predisposisi penyakit pasien peristiwa yang terdahulu
Mewawancarai keluarga.
Masalah Kep: Identifikasi di status pasien
• Risiko PK
• Sindroma pasca trauma
• Koping klg tidak efektif
• Penatalaksanaan Reg
terapeutik tdk efektif
 D. Pemeriksaan fisik

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Tanda Vital Mengidentifikasi Pengukuran tanda vital,
BB/TB masalah kesehatan fisik BB, TB
Keluhan fisik pasien Pemeriksaan fisik head
to toe
Masalah Kep:
• Kerusakan integritas
kulit
• Gg rasa nyaman dll
E. PSIKOSOSIAL
1. genogram
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Daftar susunan keluarga Identifikasi hubungan Wawancara dengan
(3 generasi) pasien dan keluarga: pasien
Pola asuh, pola Wawancara dengan
komunikasi, keluarga
pengambilan keputusan Identifikasi data di
Status pasien
Masalah Kep:
• Koping keluarga tdk
efektif
 2. Konsep diri

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan

• Citra tubuh: persepsi dan perasaan tentang ukuran, Mengidentifikasi Wawancara

bentuk, fungsi (bag tubuh yang disukai) konsep diri pasien dengan pasien
• Ideal diri:Harapan terhadap tubuh, posisi, status, Masalah Kep: pandangan pasien
tugas/peran, lingkungan (keluarga, sekolah, tempat • Harga diri rendah tentang dirinya.
kerja, masyarakat), penyakitnya • Gangguan citra
• Peran: keluarga, masy, RS tubuh
• Identitas diri: Status dan posisi klien sebelum
dirawat, dan kepuasan thd pekerjaan, jenis kelamin
• Harga diri: penilaian pribadi terhadap hasil yang
dicapai, penilaian dr orang lain
 3. Hubungan sosial

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
• Orang yang berarti Mengidentifikasi pola Wawancara dengan
• Peran serta dalam hubungan sosial pasien pasien pola hubungan
kelompok dan dengan orang lain
masyarakat Masalah Kep: Observasi interaksi
• Hambatan dalam • Isolasi sosial pasien dengan pasien
berhubungan • Kerusakan Hub Sosial lain, keluarga, petugas
• Menarik diri kesehatan
 4. Kehidupan spiritual

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Nilai dan keyakinan Mengidentifikasi pola Wawancara dengan
Kegiatan ibadah spiritual pasien pasien tentang
keyakiannya dalam hidup
Masalah Kep: Keyakinan tentang
• Distress spiritual penyakitnya
Pola ibadah menurut
keyakinannya
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan pasien
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Kebersihan Identifikasi pola self Wawancara pola
Pola berdandan care pasien kebersihan diri pasien
Pola berpakaian Observasi kondisi self
Masalah kep; care pasien
• Defisit Perawatan diri
 2. Pembicaraan Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola pembicaraan Identifikasi pola pikir pasien Observasi pola
pasien: Identifikasi gangguan komunikasi saat
• Cepat komunikasi berinteraksi dengan
• Keras
pasien
• Gagap
• Membisu Maslah kep:
• Apatis • Kerusakan Komunikasi
• Lambat • Kerusakan komunikasi
verbal
 3. Aktivitas Motorik Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola aktivitas motorik Identifikasi dampak Observasi saat pasien
pasien: penyakit terhadap pola berinteraksi/pola
• Lesu aktivitas pasien hidupkeseharian
• Tegang
• Gelisah
• Agitasi Masalah Kep:
• Tik • Isolasi sosial
• Grimasen • Harga diri rendah
• Tremor
• Risiko ...
• Kompulsif
 4. Alam Perasaan Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola ekspresi perasaan: Mengidentifikasi pola Observasi pola ekspresi
• Sedih ekspresi perasaan perasaan pasien
• Putus asa
pasien
• Gembira yang berlebihan
• Ketakutan
• Khawatir Maslah Kep:
• Ketidak berdayaan
• Keputusasaan
 5. Afek

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Afek: ekspresi perasaan: Apakah pasien mengalami Mengobservasi
• Datar gangguan afektif respon/ekspresi emosi
• Tumpul pasien terhadap
• Labil Masalah Keperawatan: stimulus
• Tidak Sesuai 1. Isolasi sosial
2. Risiko PK
3. Keputusasaan
4. Ketidakberdayaan
 6. Interaksi selama wawancara

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Interaksi selama wawancara Mengidentifikasi apakah ada Observasi selama interaksi
• Bermusuhan, tidak masalah interaksi dengan perawat
kooperatif, mudah
tersinggung sudah jelas. Masalah keperawatan:
• Kontak mata kurang - tidak
1. Risiko perilaku
mau menatap lawan bicara.
• Defensif - selalu berusaha kekerasan
mempertahankan pendapat 2. Kerusakan interaksi
dan kebenaran dirinya. sosial
• Curiga 3. Waham
4. Isolasi sosial
 7. Persepsi
Unsur yang Dikaji
Persepsi; jika ada halusinasi
maka perlu dikaji:
• Jenis
• Isi halusinasi
• Waktu terjadinya
• Frekuensi
• Situsi yang menimbulkan
halusinasi
• Respon pasien saat
mengalami halusinasi
Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Apakah pasien Observasi tanda-tanda
mengalami halusinasi. halusinasi: bicara,
tertawa sendiri.
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan sensori Wawancara: isi, waktu,
persepsi: frekuensi, situasi, respon
halusinasi ... terhadap halusinasi
2. Risiko perilaku
kekerasan
 8. Proses Pikir

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Proses pikir: Apakah pasien Observasi tanda-tanda
• Tangensial mengalami gangguan perubahan proses pikir
• Sirkumstansial proses pikir
• Kehilangan asosiasi
• Flight of ideas Masalah Keperawatan:
• Blocking 1. Waham
• Preseverasi
9. Isi pikir
Unsur yang Dikaji Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara
Keperawatan Mengkaji

• Distorsi pikiran / delusi Waham: Apakah pasien Observasi

(waham): • Agama mengalami waham: tanda-
• Obsesi: pikiran yang selalu • Somatik keyakinan yang salah. tanda
muncul • Kebesaran adanya
• Fobia: ketakutan yang patologis • Curiga Masalah Keperawatan: distorsi
• Hipokondria: merasa ada • Nihilistik 1. Gangguan proses pikiran
sesuatu ditubuhnya • Sisip pikir pikir: waham
• Depersonasliasi: merasa asing • Siar pikir 2. Kerusakan
dg dirinya, org lain • Kontrol pikir komunikasi verbal
• Ide yg terkait: kejadian terkait
dirinya
• Pikiran magis: hal mustahil
10. Tingkat Kesadaran
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

• Bingung . tampak bingung dan kacau. Apakah pasien mengalami Observasi

• Sedasi : mengatakan merasa melayang- gangguan kesadaran tingkat
layang antara sadar/ tidak sadar. kesadaran
• Stupor : gangguan motorik seperti Masalah Keperawatan:
kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, 1. Resiko Perilaku Kekerasan
anggota tubuh klien dapat dikatakan 2. Kerusakan komunikasi
dalam sikap canggung dan dipertahankan verbal
klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dilingkungan.
• Orientasi waktu, tempat, orang jelas
 11. Memori

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Gangguan daya ingat: Apakah pasien Minta pasien mengulang
• Recent memory: saat mengalami gangguan beberapa kosa kata.
ini kognitif: demensia atau
• Short therm: 1 -4 delirium Observasi komunikasi
Minggu verbal pasien (apakah
• Longtherm: 1 Bulan Masalah keperawatan: menunjukkan sering
• Konfabulasi 1. Gangguan proses lupa/mengeluh sering
pikir lupa).
2. Kerusakan
komunikasi
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Kemampuan konsentrasi Apakah pasien Minta pasien menghitung
Kemampuan berhitung: mengalami gangguan dengan melakukan
• Mudah dialihkan kognitif pengurangan 7 dari
• Tidak mampu angka 100
konsentrasi Masalah Keperawatan:
• Tidak mampu 1. Gangguan proses
berhitung pikir
2. Kerusakan
komunikasi
 13. Kemampuan penilaian

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Kemampuan penilaian: Apakah pasien Berikan kesempatan
• Ringan: dapat mengalami penurunan pada klien untuk memilih
mengambil keputusan daya nilai realita. mandi dulu sebelum
dengan bantuan makan atau makan dulu
• Berat: tidak dapat Masalah keperawatan: sebelum mandi. Jika
mengambil keputusan 1. Gangguan proses diberi penjelasan, klien
walau dibantu pikir: .... dapat mengambil
2. Defisit perawatan diri keputusan.
 14. Daya Tilik Diri

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
• Mengingkari penyakit yang diderita : Apakah pasien mengalami Data diperoleh
tidak menyadari gejala penyakit penurunan daya nilai realita melalui
(perubahan fisik, emosi) pada dalam memandang wawancara
dirinya dan merasa tidak perlu penyakitnya terkait dengan
pertolongan sakit yang
• Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Masalah keperawatan: dialami oleh
menyalahkan orang lain/ lingkungan 1. Gangguan proses pikir: .... klien
yang menyebabkan kondisi saat 2. Defisit perawatan diri
orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
G. Kebutuhan persiapan pulang

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
1. Kemampuan makan Mengidentifikasi Mengobservasi
2. Kemampuan BAB dan BAK kemampuan dan pasien dalam
3. Kemampuan Kebrsihan diri disabilitas pasien melaksanakan
4. Kemampuan berpakaian sehingga disabilitas kegiatan sehari-
5. Kemampuan istirahat bisa diperbaiki. hari selama
6. Kemampuan penggunaan obat dirawat.
7. Kemampuan pemeliharaan Masalah keperawatan:
kesehatan 1. Defisit perawatan
8. Kemampuan mengatur ADL di rumah diri
9. Kemampuan aktivitas di luar rumah 2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
 II. ANALISA DATA DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Analisa Data
▰ Data hasil pengkajian dianalisa untuk merumuskan Dx
Keperawatan.
▰ Jenis masalah keperawatan:
▻ Aktual: ada data here and now
▻ Risiko: belum terjadi. Mungkin terjadi jika tdk
diintervensi.
▻ Potensial: kemungkinan peningkatan status
kesehatan atau kesejahteraan klien
▰ Rumusan baku: standar NANDA
Rumusan Baku Dx Keperawatan

▰ Aktual:
▻ Label:
▻ gangguan …,
▻ perubahan …,
▻ kerusakan …,
▻ defisit …
▻ Tdk berlabel: ketidakberdayaan, dll
▰ Risiko: risiko …
▰ Potensial: potensial …
 Merumuskan Dx Keperawatan

▰ Menyusun masalah-masalah dalam pohon masalah.

▰ Cara menyusun Pohon Masalah:
▻ Tetapkan masalah utama
▻ Penyebab
▻ Akibat
 Menetapkan Dx Kep utama (core problem):
▰ Dx Kep aktual
▰ Keluhan utama/ alasan masuk
▰ Masalah paling membahayakan jiwa
▰ Masalah paling dominan
 Rumusan Diagnosa Keperawatan

▰ Rumusan tunggal
▰ Aktual
▰ Risiko
▰ Potensial
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

▰ Dx keperawatan
▰ Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
▰ Kriteria Evaluasi
▰ Intervensi
▰ Rasional (untuk perawat klinik tdk perlu ada)
 B. Tujuan

▰ Mpk tujuan klien

▰ Syarat: SMART
▻ Specific
▻ Measurable
▻ Assesible
▻ Realistic
▻ Time
▰ Rumusan: Klien dapat/mampu …
▰
Tujuan
Tujuan Umum (goal): teratasinya masalah
▰ Tujuan Khusus:
▻ Tahapan teratasinya masalah
▻ Terdiri:
▻ Perilaku kognitif
▻ Perilaku afektif
▻ Perilaku psikomotor
▻ Dukungen keluarga
▻ Penggunaan obat
 C. Kriteria Evaluasi

▰ Kriteria hasil; indikator pencapaian masing-masing

tujuan khusus.
▰ Unsur: jangka waktu + uraian perilaku yg dapat
diobservasi sbg indikator tercapainya tujuan khusus.
▰ Masing-masing TUK memiliki Kriteria Evaluasi
D. Intervensi

▰ Daftar tindakan keperawatan untuk mencapai masing-

masing tujuan khusus.
▰ Rumusan: kalimat perintah
▰ Masing-masing TUK memiliki serangkaian tindakan
keperawatan yang secara rasional dapat menjamin
tercapainya tujuan tersebut.
▰ Tindakan untuk klien secara pribadi, kelompok,
maupun untuk keluarga
 E. Rasional

▰ Alasan ilmiah untuk masing-masing intervensi.

▰ Bentuk akuntabilitas perawat terhadap setiap rancangan
tindakan keperawatan.
▰ Berdasarkan teori/konsep atau hasil penelitian
▰ Dalam praktek klinik perawat profesional ada sebagai
keterampilan intelektual.
 Implementasi
▰ Penerapan intervensi kepada klien langsung.
▰ Disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien.
▰ Dalam keperawatan jiwa dilakukan dengan pendekatan
komunikasi terapeutik.
▰ Pendokumentasian:
▻ Tgl, waktu tindakan diterapkan
▻ Tindakan yg telah dilaksanakan; dg kalimat berita.
▻ Menulis yg telah dikerjakan
 IV. Implementasi dan Evaluasi

▰ Asesment ulang setelah tindakan dilaksanakan.

▰ Identifikasi respon klien setelah tindakan dilaksanakan.
▰ Dibandingkan dengan TUK; menilai tercapai atau tdk.
▰ Pendokumentasian:
▻ SOAP
 SOAP

▰ S: respon subyektif setelah tindakan; ungkapan verbal klien

▰ O: respon obyektif setelah tindakan; respon non verbal klien.
▰ A: assesment; penilaian diagnosis dari pertama kali ditegakkan
dengan setelah tindakan keperawatan diberikan
▰ P: planning lanjutan dengan memperhatikan respon klien yang
muncul terhadap tindakan yg telah dilaksanakan:
▻ Untuk perawat
▻ Untuk klien
 Contoh Catatan Perkembangan
TANGGAL/ IMPLEMENTASI
JAM
29 Oktober • Membantu klien
2018 mengungkapkan perasaan dan
Jam 13.00 penyebab perasaannya marah.
• Mengidentifikasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan.
• Mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan.
• Mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan.
• Mengidentifikasi cara
mengontrol perilaku kekerasan.
• Melatih cara latihan mengontrol
fisik 1 dengan nafas dalam.
EVALUASI TTD
S: Klien merasa lebih tenang setelah latihan napas
dalam dan cara menghardik
Penyebab marah klien karena keinginan tidak
terpenuhi, apabila marah klien merasa berdebar
debar, tegang. Klien biasanya merusak barang
barang apabila marah, akibatnya barang barang di
rumah rusak semua, klien belum tau cara kontrol
marah
O: Klien mampu melakukan napas dalam, klien cukup
kooperatif, lebih tenang, ketegangan menurun, afek
labil, nada bicara tidak ketus
A: RPK, T/ latihan kontrol halusinasi dengan nafas
dalam
P: Klien: Latihan napas dalam 2x/ hari jam 08.00 dan
jam 16.00
Perawat: Lanjutkan Latihan kontrol marah dengan
 KESIMPULAN

▰ Perawat jiwa perlu menerapkan proses keperawatan

▰ Bukti pertanggung gugatan perawat sebagai profesional
▰ Menerapkan pendekatan problem solving
▰ Bukti kemandirian dan penerapan pendekatan ilmiah
dalam asuhan.