LAPORAN JAGA

JUMAT, 2 DESEMBER 2016

Pembimbing
dr. Yunanto Dwi Nugroho Sp.PD
 ANAMNESIS

1. Identitas Pasien
 Nama : Tn. S D
 Usia : 55 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status : Sudah menikah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Sumbang
 Tanggal masuk RS : 2 Desember 2016
 Tanggal periksa : 2 Desember 2016
 No. CM : 00925776
Keluhan Utama
• Perut membesar

Keluhan Tambahan
• Pasen mengeluhkan nyeri perut, sesak, begah, perut kembung, mual dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien Tn. S, laki-laki, 56 th diantar keluarganya ke RS Margono Soekarjo atas rujukan dari RS Goeteng.
Pasien memiliki keluhan utama perut membesar. Perut dirasakan membesar secara perlahan sejak 1 bulan
yang lalu. Perut dirasakan semakin besar dan tegang, sehingga meninmbulkan rasa kembung atau
begah,serta menyebabkan pasien sulit bernafas.
• Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas serta nafsu makan yang menurun. Selain perut,
kaki pasien juga dirasakan membengkak. Jari tangan pasien dikatakan semakin membesar. Pasien juga
mengeluhkan kepala pusing dan sakit nyut-nyutan. Mata pasien berwarna kuning. Pasien mengeluhkan
mual, tanpai disertai muntah. Gusi pasien sring berdarah. Saat buang air kecil, pasien mengaku warna
urine coklat seperti teh, sedangkan kotoran pasien berwarna kuning saat BAB terakhir 4 hari yang lalu.
 Pasien menyangkal sering mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang lama,
meminum obat-batan dalam waktu lama, memakai obat-obatan suntik bersama, bekerja di
luar kota, atau donor darah. Pasien sering meminum jamu-jamuan sejak lama.
Pasien menyangkal rasa sesak, perut membesar dan bengkak pada kaki serta
penurunan jumlah urin setiap hari. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat magh atau dispepsia, DM, maupun HT.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit yang sama : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit yang sama : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal • Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit gula : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit kuning/liver : diakui
• Riwayat konsumsi obat-obatan: disangkal
 Riwayat sosial dan exposure

• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak padat penduduk. Rumah satu

Community dan rumah lainnya tidak berdekatan. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga baik.

Home • Rumah pasien berdinding tembok. Pasien tinggal bersama istrinya.

Pasien mempunyai 3 orang anak dan sudah berkeluarga.

Occupational • Pasien adalah seorang petani. Pasien sudah tidak bekerja akibat
kondisinya yang tidak baik.

• Pasien memiliki kebiasaan merokok, tetepi sudah 6 bulan berhenti.

Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol, namun sering
Personal habit mengkonsumsi jamu-jamuan sejak dulu. jika pasien merasa tidak
enak badan atau akan beraktifitas, pasien selalu meminum jamu-
jamuan, hampir 8 tahun. Pasien tidak pernah makan sembarangan,
memakai obat-obatan lewat suntikan, atau tato.
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x / menit

RR : 20 x / menit

S : 36,1 oC
 Tinggi badan : 170 cm
 Berat badan : 65 kg
 Status gizi (IMT) : 22.5 (normoweight)
Status Generalis
• Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, muka kotor seperti lumpur
• Rambut : Warna rambut sudah beruban, tidak rontok dan terdistribusi merata.
• Mata : Simetris, edema palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), mata kering (-), refleks
cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3mm.
• Telinga : Discharge (-)
• Hidung : Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
• Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-)
• Pemeriksaan leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid Palpasi : JVP 5+ 2cmH2O

Pulmo
• Inspeksi : dinding dada tampak simetris dan tidak tampak ketertinggalan gerak antara hemithorax kanan dan kiri. Kelainan
bentuk dada (-), retraksi intercostalis (-).
• Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra, Basal vokal fremitus sinistra = dextra
• Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
• Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/- Basal suara dasar vesikuler +/+ dan Wheezing-/-

Cor
• Inspeksi : ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS ,P.parasternal (-) p.epigastrium (-).
• Palpasi : ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)
• Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
• Batas atas kiri : SIC II LPSS
• Batas bawah kanan: SIC IV LPSD
• Batas bawah kiri : SIC V 2 jari lateral LMCS
• Auskultasi: S1>S2, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : cembung, spider navy
• Auskultasi : bising usus (+) menurun
• Perkusi : Pekak alih +, pekak sisi +
• Palpasi : supel, nyeri tekan(+) di rego hipokondriaka dekstra +, undulasi (+)

Hepar :
• tidak teraba

Lien :
• Shuffer 2

Ekstremitas
• Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie(-/-), jari tabuh
(+/+), ikterus (+/+)
• Inferior : Edema (+/+), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie (-/-), ikterus (+/+)
Pemeriksaan Penunjang Jenis pemeriksaan Hasil Keterangan
Hb 7.9 g/dl L
 Pemeriksaan Laboratorium Leukosit 8700 U/L Normal
Ht 26% L
Eritrosit 3.3 10^6/uL L
Trombosit 57.000/uL L
 Hitung jenis :    
Pemeriksaan darah lengkap Basofil 0,6%  Normal
Eosinofil 0.2% L
(2 Desember 2016) Batang 0,5% L
Segmen 74.3% H
Limfosit 14.6% L
Monosit 9.8% H

Kimia klinik :    
MCH 23.7 fL L
MCV 77.2 pg/cell L
MCHC 30.7 % L
MPV - -
RDW 19.5 % H
SGOT 122 H
SGPT 100 H
UREUM 69.9 H
Kreatinin 0.82 N
GDS 112 mg/dL N

Na 138 N
K 5.2 H
Cl 109 H
Diagnosis dan DD

 Diagnosis
 Hematemesis melena susp. Ruptur esofagus
 Anemia
 Sirosis hepatis
 DD
 Kolelitiasis
 Ulcus peptikum
Pemeriksaan Penunjang

 HBsAG, anti HCV

 Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect (melihat fungsi ekskresi hepar)
 Albumin, Globulin, total protein, PT, APTT(untuk meniali fungsi hepar)
 Endoskopi (mencaripenyebab perdarah dari saluran cerna)
 USG abdomen (menilai morfologi hepar dan melihat ada sumbatan atau tidak di kantung
empedu)
 PENATALAKSANAAN

• Infus D5 % : Aminofusin
16 tpm
• Inj Cefixim 1amp/12jam
• Transfusi PRC
• Inj Omeprazole 1 • Diet lunak TKTP
amp/12 jam • Bed rest
Farmakologi : Non-
• Inj Ondansentron 1 Farmakologi : • Edukasi dan
amp/8 jam motivasi keluarga
• Inj Kalnex 3x500
• Inj vit K 3x1 amp
terkait penyakit
• Curcuma 3x1 pasien
terimakasih