STRUKTUR dan ISI

Rekam Medis
Oleh : Neni Rohaeni, SKM, MKM
BAB II (Permenkes 269/2008)

JENIS DAN ISI REKAM MED1S

Pasal 2
• (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
• (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
• a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; &
c. identitas yang menemukan pasien;
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.
• Pasal 4 :
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
• (2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Kompetensi tenaga Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan : (BARU)

1. Profesional yang Luhur

 

2. Mawas diri dan Pengembangan Diri

3. Komunikasi Efektif
4. Manajemen data kesehatan
a. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatan
b. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. sistem klasifikasi klinis
d. metodologi pembayaran pelayana kesehatan
 5. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas
a. Statistik asuhan kesehatan dan riset
b. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja
6. Organisasi dan Manajemen Pelayanan
a. a. sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
c. Mengelola sumber daya manusia
d. Perencana strategis dan pengorganisasian
7. Sistem dan teknologi informasi
a. pelayanan teknologi informasi dan komunikasi
b. data, informasi dan struktur penjajaran (file)
c. penyimpanan dan pengeluaran
d. sekuritas data
Manajemen data kesehatan

a. Mengelola struktur, isi dan

standard data kesehatan
b. Standar dan persyaratan
informasi pelayanan kesehatan
c. Sistem klasifikasi klinis
d. Metodologi pembayaran
pelayan kesehatan
No Kode Unit Judul Unit Sub Unit Kompetensi Point of ID
Kompetensi Kompetensi
a RMIK. MDK. Mengelola struktur, isi dan 1) Mengelola data kesehatan ( seperti a) Registrasi Rawat Jalan
04.001.01
standar data kesehatan elemen data , data set & database ) b) Registrasi rawat Inap
c) Pemberian nomor
d) Penulisan Nama pasien
e) Merancang elemen data
f) Merancang data set
g) Merancang database
2) Pastikan dokumentasi dari rekam Pengisian data individual pasien
kesehatan mendukung diagnosis dan Pengisian data klinis
mencerminkan perkembangan pasien, - Pengisian RMK/RRK
hasil pemeriksaan klinis dan kondisi - Pengisian General Consent
saat pulang. - Pengisian Kanjian Awal
- CPPT
- Informed Consent, Anestesi, dll
- Resume
- Hasil Penunjang, Hasil PA, dll
Pengisian data penting lainnya
Otorisasi pengisian
Otomation data
Identitas dokter
Dokumentasi data pasien (KIUP)
3) Menyusun (asembling) Tahapan asembling
rekam medis dengan baik SPO
dan benar berdasarkan SPO Dll
yang ada
4) Menganalisis rekam medis secara  Kebenaran identifikasi
kuantitatif dengan tepat meliputi:  Adanya laporan-laporan yang penting
 Autentikasi
 Pendokumentasian yang baik
b. RMIK. MDK. Menyusun standar dan 1) Mengembangkan petunjuk
04.002.01 persyaratan informasi pengorganisasian dokumentasi
pelayanan kesehatan
RMIK
2) Memelihara dengan standar-
standar dan regulasi
3) Kesiapan Organisasi terhadap
dokumentasi RMIK untuk
kepentingan Akreditasi, perizinan c) Kelengkapan hasil review
dan proses sertifikasi
4) Melakukan inisiatif desain
dokumentasi klinis
a) Menjaga konsistensi data)
b) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur manajemen
sumber data organisasi
c) Mengelola kualitas data di fasilitas pelayanan kesehatan
a) Pembuatan Pedoman / Panduan Pelayanan
b) Pembuatan Kebijakan dan SPO
a) fungsi data klinis, administrasi dan data eksternal
b) Mengumpulkan dan menganalisa data untuk (kebutuhan khusus)
proyek riset klinis
c) Melakukan analisis statistik sederhana
d) Mendemonstrasikan atau presentasi data dan laporan ke
berbagai pihak
e) Menggunakan aplikasi komputer
c. RMIK.MDK. Merancang 1) Memilih aplikasi elektronik a) Melihat standar kode diagnosis
04.003.01
sistem klasifikasi untuk Pengkodeaan dan b) Tampilan kode (misal dapat menampilkan simbol dan warna)
klinis klasifikasi klinis. c) sistem allert (kesalahan kode khusus)
d) automation frase
2) Melaksanakan, mengelola a) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
aplikasi proses peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Vol.2)
pengkodean dan klasifikasi b) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
klinis pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan

c) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan

informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
d) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya

e) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat
dan terperinci
3) Menjaga proses, kebijakan, a) Teknologi Pengkodean
dan prosedur untuk b) Elemen dan Kualitas Pengodean
memastikan keakuratan c) Standar dan Etik (termasuk kepatuhan dalam pengkodean)
Data yang telah di kode d) Coding reimbursement
Kebijakan :SPO :Pedoman e) Audit Coding
d. RMIK.MDK. Merancang 1) Mengelola penggunaan data klinis Pedoman BPJS
04.004.01
metodologi yang diminta pada sistem
pembayaran
- Monitoring system
pembayaran prospektif pada
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan
2) Mengatur penggunaan data klinis yg Monitoring penulisan diagnosis dan Tindakan sesuai ICD 10 dan ICD 9
diminta dalam sistem CM
reimbursment pada fasilitas
pelayanan
3) berpartisipasi dalam pemilihan dan Berpartisipasi dalam kesepakatan penetapan kode yang tepat sesuai
pengembangan aplikasi dan klaim standar ICD
manajemen
4) Melaksanakan dan mengelola Pembuatan laporan :
kelengkapan dan pelaporan 1. Data Individual
2. Data Morbiditas
3. Data Mortalitas
4. Data kelengkapan klaim (administrative)
5) Berpartisipasi dalam manajemen Rapat dan koordinasi dengan bagian keuangan/piutang ttg kelengkapan
proses pendapatan klaim
Untuk skema interkoneksi/bridging antar SIMRS-PTN, Web Service ini akan
diletakkan di masing-masing server SIMRS-PTN yang akan diintegrasikan. Web
Service tersebut akan menjadi jembatan antar setiap SIMRS-PTN yang ada melalui
protokol HTTP. Hal ini memungkinkan setiap SIMRS-PTN dapat terhubung satu
sama lain tanpa menggunakan server perantara.