CURRICULUM VITAE

• Nama : dr Ni Made Chandra Mayasari, M.Biomed, Sp.A

• TTL : Denpasar, 19 Desember 1986

• Riwayat Pendidikan :
• TK Saraswati 3 Denpasar (1991-1992)
• SD Saraswati 5 Denpasar (1992-1998)
• SLTP Negeri 1 Denpasar (1998-2001)
• SMA Negeri 1 Denpasar (2001-2004) – Packenham High School,
Melbourne, Australia (2002)
• Riwayat Pekerjaan :
• Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Udayana (2004-
• Dokter umum RSUD Klungkung (2011-2013)
2010)
• WKDS RSUD Sungai Lilin Sumatera Selatan
• Magister Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2017
(2018-2019)
• Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
• Staff Medis KSM Anak RSUD Klungkung (2019-
RSUP Sanglah (2013-2017)
sekarang)
• Fellowship Nagano Children Hospital, Japan 2016
• RSU Dharma Yadnya Denpasar (2019-sekarang)
• Lulusan Terbaik Ujian Nasional Terpusat Kolegium Kedokteran Ilmu
Kesehatan Anak, Jogjakarta, 2017
Tatalaksana kejang akut pada Anak

Dr Ni Made Chandra Mayasari, M.Biomed, Sp.A

 Kejang
• Kejang adalah kejadian yang sangat menakutkan bagi orangtua
• Bahkan dokter/ petugas medis yang menghadapi
 Kejang pada anak

Demam Tanpa Demam

• Kejang demam • Epilepsi

• Infeksi SSP • First Unprovoked Seizure
• Meningitis • Metabolic Imbalance
• Encephalitis
• Hipoxic Ischemic Encephalopaty
• Brain Absess
• SOL, Intracranial Bleeding
• …
• …
 Kejang Demam

DEFINISI

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun
yang mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu diatas 38C, dengan metode pengukuran suhu apapun)
yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial

Insiden 2-5 % anak usia 6 bulan – 5 tahun

• Kejang karena kenaikan suhu tubuh, bukan gangguan elektrolit atau metabolic
• Tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya
• National Institute of Health (1980) lebih dari 3 bulan, ILAE (1993) lebih dari 1 bulan.
• Anak usia 1-6 bulan jarang kejang demam, pikirkan causa lain, terutama infeksi SSP
• Bayi usia kurang dari 1 bulan  kejang neonatus

• Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

• Recommendations for the management of febrile seizures: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines, Epilepsia. 2009;50(1):2-6
• Amercian Academy of Pediatrics. Subcommitee on Febrile Seizures. Pediatr. 2011;127(2):389-94
• Nelson KB, Ellenberg JH. Pediatr. 1978;61(5):720-7. National Institute of Health, Febrile Seizure: Consensus development conference statement summary. Pediatr.1980;66:1009-12.
• ILAE Guidelines. Commision on Epidemiology and prognosis, International Leauge Against Epilepsy. Guidelines for Epidemiologic Studies on Epilepsy. Epilepsia. 1993:34;592-6.
 Klasifikasi
Kejang Demam Sederhana Kejang Demam Kompleks

• 80% kejang demam

• Kurang dari 15 menit • Kejang lama (>15 menit)
• Kejang umum (tonik dan • Fokal/parsial satu sisi,
atau klonik) kejang umum didahului
• Tidak berulang dalam 24 kejang parsial
jam • Berulang atau > 1 kali
dalam 24 jam

• Hesdofler DC., Benn EK, Bagiella E, Nondli D, Pellock J, Hinton V, dkk. Ann Neurol. 2011;70(1)93-100
• Amercian Academy of Pediatrics. Subcommitee on Febrile Seizures. Pediatr. 2011;127(2):389-94
• ILAE Guidelines. Commision on Epidemiology and prognosis, International Leauge Against Epilepsy. Guidelines for Epidemiologic Studies on Epilepsy. Epilepsia. 1993:34;592-6.
• Berg AT, Shinnar S. Epilepsia. 1996;37(2):126-33
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Pungsi Lumbal

 Darah perifer
 Elektrolit
 Gula Darah
 CSS  kemungkinan infeksi SSP
Indikasi:
 Tanda dan gejala rangsang meningeal
 Kecurigaan infeksi SSP berdasarkan
anamnesis & pemeriksaan klinis
 Kejang dengan demam, sebelumnya
mendapat antibiotik

• American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizure. Pediatr. 2011;127;389-94.

• Kesepakatan UKK Neurologi IDAI. 2016
 Pemeriksaan Penunjang
EEGa Neuroimaging

CT Scan Kepala

Tidak indikasi pada kejang Indikasi
demam, kecuali bangkitan Kelainan neurologis fokal menetap
bersifat fokal Paresis nervus cranialis
Status Kesadaran

• American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizure. Pediatr. 2011;127;389-94.

• Kesepakatan UKK Neurologi IDAI. 2016
Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus
 Status Epileptikus

Definisi:
• Kejang yang berlangsung terus • Insiden
menerus selama periode waktu
tertentu atau berulang tanpa • 10 – 58 per 100.000 anak.
disertai pulihnya kesadaran • Sering pada anak usia muda,
diantara kejang. <1tahun, 1 per 1000 bayi.
• Batasan waktu ~ 30 menit

• Goldstein JA, Chung MG. Pediatr Neurocrit care. 2013.

• Lowenstein DH, Bleck T, Mac Donald R. Epilepsia, 1999;40:120-2
• Hersdoffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JE, Neurology. 1998;50:735-41
• Nishiyana I. Epilepsia. 2007;48:1133-7
 Status Epileptikus

Patofisiologi Faktor Risiko

• Kegagalan membatasi penyebaran • Epilepsi

kejang akibat aktivitas 10-20% penderita
neurotransmitter eksitasi
berlebihan (Neurotran, asetilkolin) • Sakit kritis
• Neuroinhibisi tidak efektif HIE, trauma kepala, SSP, PJB,
(GABA) Cardiovaskular ds

• Goldstein JA, Chung MG. Pediatr Neurocrit care. 2013.

• Shinner S. Pediatrics 1996;98:216-2
• R R. Epilepsia. 1993;34:537-53.Singh RK, Stephen S. Neurology. 2010;74:636-42
• Hanhan UA, Faloos MR. Paed Clin North Am. 2001;48:683
 STAGES of STATUS EPILEPTICUS &
Staged Treatment Approaches

Early Stage Benzodiazepin

Stage I 5 to 10 mins Diazepam 5-10mg
Premonitory SE, Impending SE

AED
Stage II Established SE 20 to 40 mins Phenytoin 15-20mg/kg

Anesthetics
Refractory SE continuous Prop 2mg/kg
Despite stage I + II treatment 40 to 60 mins
Stage III MDZ 0.1-0.3 mg/kg

Super – refractory SE
+ 24h
Continuous despite treatment Anesthetic, new AED
with anesthetics > 24 hrs or Non Pharmacology treatment, Keto,
recurrences after withdrawal of Steroid, IVIG
Stage IV anesthetics
 Tatalaksana saat kejang

• PRINSIP: AIRWAY BREATHING

• Hentikan kejang secepatnya

CIRCULATION

• Appleton R, Maclood S, Martland T. Cochrane Database Syst Rev.2008 Knudsen FU. Arch Dis Child.1979;54:855-7
• Dickman J.An emerg Med 1994:23;216-24 Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M, Brain Dev. 1996;18:479-84
• Knudsen FU> Practical management approaches to simple and complex febrile seizure. Dalam: Baram TZ, Shinnar S, Penyunting. San Diego: Academic Press 2002.h.120
• Bassan H, Barzilay M, Shinnar S, Shorer Z, Matoth I, Gross-Tsur V. Epilepsia. 2013 Jun;54(6):1092-8. Epub 2013 Apr 3
Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus
 Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus (#1)

Prehospital: Diazepam rectal 0,5- 0,75mg/kg

- 5 mg untuk BB <12 kg
- 10 mg untuk BB >12 kg

Bila kejang berlanjut, dapat diulang maksimal 2 kali, Interval 5

menit
Diazepam rectal hanya boleh diberikan 1 kali oleh orangtua
• Appleton R, Maclood S, Martland T. Cochrane Database Syst Rev.2008 Knudsen FU. Arch Dis Child.1979;54:855-7
• Dickman J.An emerg Med 1994:23;216-24 Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M, Brain Dev. 1996;18:479-84
• Knudsen FU> Practical management approaches to simple and complex febrile seizure. Dalam: Baram TZ, Shinnar S, Penyunting. San Diego: Academic Press 2002.h.120
• Bassan H, Barzilay M, Shinnar S, Shorer Z, Matoth I, Gross-Tsur V. Epilepsia. 2013 Jun;54(6):1092-8. Epub 2013 Apr 3
ILAE recommendation
 Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus (#2)

Midazolam buccal
Sediaan IV/IM, spuit 1 cc, buang jarumnya, teteskan pada buccal kanan
selama 1 menit. Dosis 0,2 mg/kg atau berdasar kelompok usia
Diazepam IV 2,5mg (usia 6-12mg)
0,2-0,5mg/kg IV (maksimum 10mg) dalam spuit kecepatan 5mg (usia 1-5 tahun)
2mg/menit. Bila kejang berhenti sebelum obat habis, tidak 7,5 mg (usia 5-9 tahun)
perlu dihabiskan 10mg (usia ≥ 10 tahun)

• Appleton R, Maclood S, Martland T. Cochrane Database Syst Rev.2008 Knudsen FU. Arch Dis Child.1979;54:855-7
• Dickman J.An emerg Med 1994:23;216-24 Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M, Brain Dev. 1996;18:479-84
• Knudsen FU> Practical management approaches to simple and complex febrile seizure. Dalam: Baram TZ, Shinnar S, Penyunting. San Diego: Academic Press 2002.h.120
• Bassan H, Barzilay M, Shinnar S, Shorer Z, Matoth I, Gross-Tsur V. Epilepsia. 2013 Jun;54(6):1092-8. Epub 2013 Apr 3
Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus (#3)
 Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus (#3)

Phenytoin
- 20 mg/kg diencerkan dalam 50ml NaCl 0,9% selama 20
menit (2mg/kg/menit) ~ dosis max 1000mg
- Bila belum berhenti, dapat ditambahkan dosis 5-10 mg/kg
Phenobarbital
- 20 mg/kg diencerkan dalam 50ml NaCl 0,9% selama 20
menit (2mg/kg/menit) ~ dosis max 1000mg
- Bila belum berhenti, dapat ditambahkan dosis 5-10
mg/kg
 Algoritme Tatalaksana Kejang Akut & Status Epileptikus (#4)

Midazolam bolus 100-200mcg/kg (max 10mg), dilanjutkan infus

kontinyu 100mcg/kg/jam, dinaikkan 50mcg/kg tiap 15menit (max 2
mg/kg/jam)
Midazolam infus kontinyu idealnya di ICU, namun disesuaikan
dengan kondisi rumah sakit
Intubasi

Goldstein JA, Chung MG. Status Epilepticus and seizures. Dalam: Albend NS, Helfaer MA, penyunting.Pediatric Neurocritical care. New York: Demosmedical;2013. h 117-138
Moe PG, Scar AR. Neurological and uscular disorders. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM, penyunting Current pediatric:Diagnosis and treatment. Edisi ke-18. International
•Edition:
Appleton R, Maclood
McGrawHill; S, Martland T. Cochrane Database Syst Rev.2008
2008.h735. Knudsen FU. Arch Dis Child.1979;54:855-7
•ACT Dickman J.An emerg Med 1994:23;216-24 Fukuyama Y,
Health. Buccal misazolam for prolonged convulsions: Summary for parentsSeki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M, Brain Dev. 1996;18:479-84
•Harumann
KnudsenH,FU> Practical
Cross managementepileptic
JH. Post-neonatal approaches to simple
seizures. andKennedy
Dalam: complexC, febrile seizure.Principles
penyunting, Dalam: Baram TZ, Shinnar
and practice S, Penyunting.
of child neurology inSan Diego:
infancy. Academic
Mac Press2012.
Keith Press; 2002.h.120
h. 234-5
•Anderson
Bassan M.
H, Barzilay M, Shinnar S, Shorer Z, Matoth I, Gross-Tsur V. Epilepsia. 2013 Jun;54(6):1092-8. Epub 2013 Apr 3
Buccal midazolam for pediatric convulsive seizures; efficacy, safety, and patient acceptability. Patients Preference and Adherence. 2013;7:27-34.
 Stage III & IV General Anaesthesia
(Continuous IV Midazolam, Phenobarbital, propofol) > 24 h
Continuous EEG Monitoring, intermittent EEG every 24 h

Ketamine bolus 1-2 mg/kg, followed by infusion 0.6mg/kg/h to 10mg/kg/h

Magnesium bolus 4g, followed by infusion 2-6g/h

Consider Immunotherapy
100mg methylprednisolone for 3 days followed by 1 mg/kg/day for 1 week
30 g IV immunoglobulin for 3 to 5 days
3 to 5 cycles plasma exchange

Consider: Hypothermia 32-35C, 48h or ketogenic diet

Consider: ECT, CSF-drainage, withdrawal of AEDs and others

 Pemberian obat saat demam
Antipiretik Antikonvulsan Intermitten

Diazepam oral 0,3mg/kg/kali oral, 3 kali sehari.

Paracetamol 10-15 mg/kg/kali, Dosis maksimum 7,5mg/kali (48 jam pertama demam)
tiap 4-6 jam
Indikasi pada KD faktor risiko:
• Kelainan neurologis berat (CP)
Ibuprofen 5-10mg/kg/kali, 3-4 kali • Berulang 4 kali atau lebih dalam 1 tahun
sehari • Usia < 6 bulan
• Kejang terjadi pada suhu < 39 C
• Episode kejang sebelumnya suhu meningkat cepat

• Rosenbloom E, Finkelstein Y, Adams-Webber T, Kozer E. Eur J Paedtr Neurol. 2013;17:585-8

• Offringa M, Newton R. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Apr 18;4:CD003031, doi:10.1002/14651858.CD003031.pub2.Kesepakatan UKK Neurologi IDAI.2016
• Sugai K.Brain Dev. 2010:32:64-70 Recommendations of febrile seizures: Ad Hoc Task Force LICE Guidelines. Epilepsia. 2009;50(1):2-6.
 Antikonvulsan Rumatan

Indikasi Obat

• Asam Valproat
• Kejang fokal
15-40mg/kg/hari dibagi 2 dosis
• Kejang lama > 15 menit
• Terdapat kelainan neurologis
• Phenobarbital
nyata sesudah kejang
3-4mg/kg/hari dibagi 1-2 dosis

• American Academy of Pediatrics, Practise parameter; Long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics; 1999;103:1307-9
• Kesepakatan UKK Neurologi IDI. 2016 Sugai K. Brain Dev. 2010;32:64-70
• Mamelle C. Neuropediatrics.1998;15:37-42 Farwell JR. N Engl J Med.1990;322:364-9
• KnuddenFU. Epilepsia. 2000;41(1):2-9
 KOMPLIKASI KEJANG

Komplikasi Primer Komplikasi sekunder

• Kerusakan neuron, memicu reaksi inflamasi & • Depresi napas, hipotensi ~ Benzodiazepin,
komplikasi sistemik fenobarbital
• Hipoksia memicu metabolic anaerob & • Propofol infusion syndrome : rabdomiolisis,
memicu acidosis
hiperkalemi, gagal ginjal, gagal hati, gagal
• Perubahan fungsi saraf otonom, fungsi jantung jantung, asidosis metabolik
• Hiperglikemi • Asam Valproat ~ encefalopati
• Edema otak hepatic,hiperamonia
 PROGNOSIS

Kejang Demam Status Epileptikus

• Prognosis sangat baik Morbiditas

• Kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak • 37% defisit neurologi permanen
pernah dilaporkn
• 48% disabilitas intelektual
• Kejang berulang
• 3-56% mengalami kejang kembali dalam 2 tahun
• Epilepsi

Mortalitas
Mortalitas

• Hampir tidak pernah dilaporkan • <10%

• Komorbiditas, penyakit yang mendasari, bukan
akibat langsung Status Epileptikus

Goldstein JA, Chung MG. Status Epilepticus and seizures. Dalam: Albend NS, Helfaer MA, penyunting.Pediatric Neurocritical care. New York: Demosmedical;2013. h 117-138
Raspall-Chune M, Chin RE, Neville BG, Scott RC; Lancet Neurol.2006;5:769-79
Shinnar S. Pediatrics. 1996;98:216-25
De Lorenzo RJ. Epilepsi. 1992;33:515-25
Thank You