ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

TERHADAP TN. I DENGAN

MASALAH UTAMA RISIKO PERILAKU
KEKERASAN
DI YAYASAN AULIA RAHMA

 
DISUSUN OLEH :  
Anan Pratama 1926015
Mutianah 1926068
Nadia Putri R. 1926070
Ni Kadek Suka S. 1926072
Jetri Aria 1926051
Arif Rahman 1825010
PENGERTIAN
Risiko perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan melukai seseorang, baik secara
fisik maupun psikologis (Keliat, 2010).
American Psychological Association (Townsend, 2009, dalam Satrio, dkk, 2015) mengemukakan
bahwa kekerasan/kemarahan adalah keadaan emosional yang bervariasi dalam intensitas ringan hingga
kemarahan yang intens (berat), hal ini disertai dengan perubahan fisiologis dan biologis, seperti
peningkatan denyut jantung, tekanan darah dan kadar hormon epinerphrine dan norepinerphine.

Perilaku kekerasan didefinisikan sebagai tindakan kekuatan fisik dimaksudkan untuk menyebabkan
kerugian bagi seseorang atau obyek, agresif dan perilaku kekerasan merupakan sebuah rentang
kontinum dari perilaku yang mencurigakan kepada tindakan ekstrim yang mengancam keselamatan
orang lain atau mengakibatkan cedera atau kematian (Herper&Reimer, 1992 dalam Videback, 2008).
TAHAPAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Tahapan perilaku agresif atau risiko perilaku kekerasan: (Fontaine, 2009 dalam Satrio, dkk,
2015)
Tahap 1: Tahap Memicu
Perasaan : Kecemasan
Perilaku : Agitasi, mondar-mandir, menghindari kontak
Tindakan perawat : Mengidentifikasi faktor pemicu, mengurangi kecemasan,
memecahkan masalah bila memungkinkan.
 
Tahap 2: Tahap Transisi
Perasaan : Marah
Perilaku : Agitasi meningkat
Tindakan Perawat : Jangan tangani marah dengan amarah, menjaga
pembicaraan, menetapkan batas dan memberikan pengarahan, mengajak kompromi,
mencari dampak; meminta bantuan.
 
Tahap 3: Krisis
Perasaan : Peningkatan kemarahan dan agresi
Perilaku : Agitasi, gerakan mengancam, menyerang orang disekitar, berkata kotor; berteriak
Tindakan Perawat : Lanjutkan intervensi tahap 2, dalam lipatan ruang pribadi, hangat (tidak mengancam)
konsekuensi, cobalah untuk menjaga komunikasi
 
Tahap 4: Perilaku Merusak
Perasaan : Marah
Perilaku : Menyerang; merusak
Tindakan Perawat : Lindungi klien lain, menghindar, melakukan pengekangan fisik
 
Tahap 5: Tahap Lanjut
Perasaan : Agresi
Perilaku : Menghentikan perilaku terang-terangan destuctive, pengurangan tingkat gairah
Tindakan Perawat : Tetap waspada karena perilaku kekerasan baru masih memungkinkan, hindari
pembalasan atau balas dendam
 
Tahap 6: Tahap Peralihan
Perasaan : Marah
Perilaku : Agitasi, mondar-mandir
Tindakan Perawat : Lanjutkan fokus mengatasi masalah utama
Faktor Resiko RPK Menurut SDKI (2016)
a) Pemikiran waham/delusi
b) Curiga pada orang lain
c) Halusinasi
d) Berencana bunuh diri
e) Disfungsi sistem keluarga
f) Kerusakan kognitif
g) Disorientasi atau konfusi
h) Kerusakan kontrol implus
i) Persepsi pada lingkungan tidak akurat
j) Alam perasaan depresi
k) Riwatar kekerasan pada hewan
l) Kelainan neurologis
m) Lingkungan tidak teratur
n) Penganiayaan atau pengabaian anak
o) Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain
p) Impulsif
q) Ilusi
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
Nama : Tn. I
TL/Umur : 25-12-1988 / 33 tahun
Penanggung jawab : Tn.A (Ayah kandung)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama :Islam
Tanggal masuk : 07 Oktober 2021 pukul : 09.50
Ruang Rawat : jumbo 2
I. ALASAN KE RUMAH SAKIT
Klien sering marah-marah dan membanting barang-barang yang ada di dekatnya, emosi tak terkontrol.
Klien marah diluar rumah. Klien juga gelisah. Keluarga mengatakan sudah dibawa ke terapi klinik
terdekat tapi tidak berhasil sehingga keluarga membawa ke Yayasan Aulia Rahma.
 
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pernah dirawat ? □ Tidak □Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan : Klien mengatakan baru saja dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada
september lalu. Keluarga mengatakan sejak 2014 klien sudah mengalami gangguan mental.
2. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
3. Riwayat operasi : Klien tidak pernah menjalani operasi
4. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan : -
Reaksi Alergi : Klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan lama
penggunaan )
□ Obat-obatan □√Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan : -
Jelaskan : Klien mengatakan pengobatan rawat jalan untuk mengatasi masalah mental ynag dialami
klien dan klien mengatakan sebagai perokok aktif.
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □ Ya
Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □Kurang berhasil □Tidak berhasil
Jelaskan : Klien sebelumnya merupakan klien rawat jalan namun sudah putus obat sejak 1 bulan
yang lalu
Masalah keperawatan : ketidakpatuhan
Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual maupun kekerasan dalam keluarga.
Klien mengatakan sering marah marah, membanting barang dan pernah memukul ibunya.
Masalah keperawatan : riwayat resiko prilaku kekerasan (D.0146)
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mau mengobrol dengan saudara maupun tetangga karena
sering diejek dan diasingkan. Klien mengatakan merasa tidak ada yang peduli. Klien merasa malu.
masalah keperawatan : harga diri rendah
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya□ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )

Keterangan Genogram :
Klien tinggal serumah dengan orang tuanya. Klien belum menikah. Klien selalu
dibanding-bandingkan dengan saudaranya karena ia belum menikah. Klien
mengatakan dirumah tidak ada yang dapat diajak bicara karena pada sibuk dengan
pekerjaan masing-masing.klien hanya berkomunikasi baik dengan ayahnya.
 
Masalah keperawatan: ketidakmampuan koping keluarga (D.0093)
V. PERSEPSI KESEHATAN
Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
 
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan fisik
□ tidak □ ya , jika ya sebutkan : -
TD : 110/70mmhg nadi : 80x/m RR : 20 x/m Suhu: 36,5◦c
 
b. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : tidak ada nyeri yang dirasakan klien(0)

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

 c. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

Berat badan : 55 kg tinggi badan : 163 cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya

Masalah keperawatan : tidak ada

 d. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)
□ √ Mandiri □ Perlu bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan\

VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)

Berdasarkan penilaian tidak ada resiko jatuh
Kategori : □ √ < 90 = Resiko rendah (RR) □ > 90 = Resiko tinggi (RT) Masalah
Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. PSIKOSOSIAL
Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuh nya yang paling disukai alis karena menganggap
alisnya hitam dan lebat beda dari orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada
b. Identitas diri :
Klien mengatakan belum pernah menikah, klien mengatakan bahwa dirinya lulusan SMA dan pernah
bekerja sebagai satpol pp, dan Klien mengatakan bahwa dirinya sebagai anak lelaki,
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Peran :
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengikuti kegiatan masyarakat. Klien mengatakan ia sebagai
pekerja tetapi pada saat pendemi di PHK. Klien tampak sedih.
Masalah keperawatan : penampilan peran tidak efektif (D.0125)
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin bekerja kembali seperti sediakala sebelum masa pendemi datang
Masalah keperawatan : tidak ada
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak dapat berperan menjadi lelaki dewasa yang tidak bekerja sehingga malu dan
merasa minder. Pasien tampak menunduk.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronis (D.0086)

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam, klien merasa tidak sakit jiwa
b. Kegiatan ibadah :
Klien selama dirumah jarang beribadah. Klien merasa sedang dihukum tuhan. Selama dirumah sakit
tetap tidak mau beribadah. Dampaknya ia sering merasa bersalah dan ketakutan. Klien tampak gelisah
Masalah keperawatan : resiko distress spiritual (D.0100)
 Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan ayahnya orang yang paling berarti karena sejak kecil selalu ada waktu untuknya.
Sedangkan ibunya selalu sibuk bekerja diluar rumah sehingga tidak ada waktu untuknya. dirumah
sakit tidak ada.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:

Klien mengatakan tidak memiliki kegiatan kelompok disekitar lingkungan. Tetapi saat dirumah sakit
jiwa hanya mengikuti kegiatan rehabilitasi.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Masalah keperawatan : tidak ada

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan  
□Bersih □Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
□ Rapi □Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Klien tampak bersih dan rapi, klien mengatakan mandi dan menggosok gigi 2x sehari. Masalah
Keperawatan :tidak ada

2. Pembicaraan  
□ Sesuai □Cepat □ Keras □ Apatis Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien saat diajak berbicara serta diberi pertanyaan klien menjawab dengan keras seperti orang
marah dan terkadang keluar dari pembahasan.
Masalah Keperawatan :resiko perilaku kekerasan (D.0146)
5. Interaki selama wawancara
□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatifKontak mata □ kurang
□ Mudah tersinggung
Jelaskan
Klien tampak kooperatif saat diajak berbica
Masalah Keperawatan: tidak ada

6. Afek
□ Sesuai □ Datar □Tumpul □√Labil □ Tidak sesuai Jelaskan :
Klien saat diajak bicara terlihat emosi yang cepat berubah-ubah
Masalah Keperawatan: resiko prilaku kekerasan (D.0146)

7. Persepsi
□ Halusinasi□Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan □ Perabaan
Jelaskan:
Klien mengatakan mendengar suara suara bisikan yang timbul pada saat sendiri dan pada malam hari
suara tersebut hilang timbul ketika suara itu datang klien menjadi gelisah dan mondar mandir
Masalah Keperawatan: Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi pendengaran
8. Proses pikir  
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ √Bloking □ Kehilangan asosiasi

Jelaskan :
Ketika berbicara tentang keluarga terutama ayah dan ibunya klien tampak diam sejenak lalu
melanjutkan bicaranya
Masalah Keperawatan :gangguan proses pikir

9. Isi Pikir
□ Sesuai □ √Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran□ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan:
klien mengatakan selalu ada pikiran untuk memukul ibunya walaupun sudah selalu dilupakan pikiran
itu
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □√Bingung Sedasi
Jelaskan: klien tampak bingung pada saat pengakajian karena mondar-mandir mengantuk. Tampak
bawah mata hitam. Klien tampak selalu menguap
Masalah Keperawatan: gangguan pola tidur

11. Memori
□ √Gangguan daya ingat jangka panjang □Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini□ Konfabulasi
Jelaskan:
Klien mengatakan pada saat smp ia pernah juara umum.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Saat diajak bicara klien terlihat tidak focus dan mudah beralih
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. penilaian
□Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien pada saat diberi pilihan mandi atau makan dulu klien memilih untuk makan terlebih dahulu baru
menghabiskan makanan. .
Masalah Keperawatan: gangguan proses berpikir

14. Daya tilik diri (insight)

□Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak merasa sakit jiwa sehingga klien merasa jengkel,kesal dan terkekang
Masalah Keperawatan : penyangkalan tidak efektif
 
X. SUMBER KOPING
Jelaskan :
Klien mengatakan pada saat bekerja ia dapat memecahkan masalah. Tetapi pada saat di phk klien
stress keluarga juga mengabaikan nya. Sumber keuangan Klien mempunyai bpjs yang dibayar oleh
keluarganya. Klien tidak memiliki sumber koping seperti dukungan sosial. Sehingga ia suka marah
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif
XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak

1 Tempat tinggal   
2 Care giver   
3 Layanan kesehatan masyarakat   
(puskesmas/CMHN)
4 Group support   
Klien dibuat mandiri untuk minum obat,control,merawat diri sendiri,dan mengontrol emosi dan halusinasi,

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : Skizoferenia Paranoid (F.20.0)
Therapy medis:
Trihexyphenidyl 2 mg oral pagi dan malam
Chlorpromazine 50 mg oral malam
Halloperidol 5mg oral pagi dan malam
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14,5 Lk. 14-18 g/dl
Eritrosit 4,85 Er. 12-16 g
Leukosit 10.500 Lk.4,5 -6.0 jt sel/mm3
Trombosit 313.000 Pr.4.0-5.5 jt sel/mm3
N Batang 0 0-1%
Esoslonofil 0 1–3%
N. Segmen 0 2–6%
Limfosit 52 50 – 70 %
Monosit 38 20 – 40 %
Masa pendarahan 10 2–8%
Hematokroid 42 40 - 54 %
A. DATA FOKUS
DS :
 Klien mengatakan sering marah marah,
membanting barang dan pernah memukul
ibunya.
 Klien mengatakan merasa tidak ada yang peduli
 Klien mengatakan merasa malu
 Klien mengatakan mendengar suara-suara
bisikan yang timbul pada saat sendiri
 Klien mengatakan selalu ada pikiran untuk
memukul ibunya
 Klien mengatakan tidak mendapat dukungan
dari keluarga dan tidak pernah dijenguk
akhirnya marah.
 Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga
nya kurang
 Klien Mengatakan lebih sering sendiri dirumah
DO :
• Pandangan klien tampak tajam
• Klien tampak melototkan matanya saat didekati
• Klien tampak berbicara lirih dan pelan
• Wajah tampak lesu
• Emosi klien tak terkontrol
• Klien tampak berbicara sendiri
• Klien tampak menunduk
• Konsentrasi pasien tampak buruk
• Klien terlihat mondar mandir
• Klien tampak minder
• Klien tampak bingung
 B. ANALIS DATA
NO DATA MASALH
1 DS : Resiko prilaku kekerasan
  - Klien mengatakan sering marah marah, membanting barang  
  dan pernah memukul ibunya.  
  - Klien mengatakan selalu ada pikiran untuk memukul ibunya  
  DO :  
  - Klien tampak memelototkan matanya saat didekati  
  - Pandangan klien tampak tajam  
  - Emosi klien tak terkontrol.  
  - Konsentrasi pasien tampak buruk  
   
 
 2  
DS :
   Halusinasi
- Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang timbul
   
pada saat sendiri
   
 
   
DO :
   
- Konsentrasi klien buruk
   
- Klien tampak gelisah
   
- Klien tampak modar-mandir
 
- Klien tampak berbicara sendiri
 
 DS : Harga diri rendah
3 Klien mengatakan merasa tidak ada yang peduli
Klien mengatakan merasa malu
 
DO :
Klien tampak berbicara pelan dan lirih
Tampak minder
Klien merasa malu
Klien tampak menunduk
 
DS : Koping individu tidak
4 Klien mengatakan tidak mendapat dukungan dari keluarga efektif
dan tidak pernah dijenguk akhirnya marah.
Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga nya kurang
Klien mengatakan lebih sering sendiri dirumah
 
DS :
Klien tampak bingung
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan

● Mengidentifikasi perilaku kekerasan
● Melatih klien mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara fisik : tarik
napas dalam dan pukul bantal/pukul kasur
● Melatih klien mengendalikan perilaku kekerasan dengan memanfaatkan obat
● Melatih klien mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara verbal
● Melatih klien mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara spiritual
● Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2, obat, verbal, dan spiritual.
● Berikan pujian nilai kemampuan yang sudah mandiri
● Nilai apakah RPK sudah terkontrol
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
● Mengidentifikasi halusinasi klien
● Melatih klien mengendalikan perilaku halusinasi dengan cara menghardik.
● Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan memanfaatkan obat
● Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
● Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara latihan kegiatan
terjadwal.
● Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik, obat, bercakap-cakap, dan
kegiatan terjadwal.
● Berikan pujian nilai kemampuan yang sudah mandiri
● Nilai apakah halusinasi sudah terkontrol
3. Harga diri rendah
● Mengidentifikasi harga diri rendah klien
● Melatih klien mengendalikan HDR dengan latihan kegiatan pertama
● Melatih klien mengendalikan HDR dengan latihan kegiatan kedua
● Melatih klien mengendalikan HDR dengan latihan kegiatan ketiga
● Melatih klien mengendalikan HDR dengan latihan kegiatan keempat
● Melatih klien mengendalikan HDR dengan latihan kegiatan 1, 2, 3, 4 dan
kegiatan terjadwal
● Berikan pujian pada klien
● Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
 KESIMPULAN
Kekerasan merupakan hasil kemarahan yang ekstrim (memuncak) atau perasaan takut
(panik), kemarahan biasanya terjadi dalam berespon menanggapi ancaman yang
dirasakan, hal ini mungkin berupa ancaman cedera fisik atau lebih sering merupakan
ancaman pada konsep diri. Penyebab kemarahan atau risiko perilaku kekerasan secara
umum adalah: kebutuhan yang tidak terpenuhi, menyinggung harga diri dan harapan
tidak sesuai dengan kenyataan.
Implementasi yang dapat dilakukan untuk pasien dengan resiko perilaku kekerasan
yaitu melatih klien untuk melakukan relaksasi: tarik nafas dalam, pukul kasur atau
bantal, melatih klien patuh minum obat (jelaskan 6 benar : pasien, obat, dosis, waktu,
cara, kontinuitas minum obat), melatih klien untuk berbicara dengan baik :
mengungkapkan, meminta, dan menolak dengan baik, melatih klien untuk melakukan
kegiatan ibadah seperti sholat, berdoa, kegiatan ibadah lain.
Hasil evaluasi tindakan keperawatan pada Tn.I yang terakhir menunjukan
respon subjektif pasien mengatakan bersedia diajarkan cara fisik dengan cara
latihan pukul bantal atau kasur. Pasien mengatakan sudah lebih tenang. Data
objektif pasien tampak kooperatif dan pasien tampak nyaman.
Dapat disimpulkan bahwa Tn.I dapat mengontrol marah pada resiko perilaku
kekerasannya. Dari hasil diatas maka intervensi dan implementasi yang sudah
dilakukan kepada Tn.I efektif karena resiko perilaku kekerasan sudah tidak
tampak.