Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
Maulana Tomy Abiyasa, Amd.PK, SKM

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SISTEM JAMINAN KESEHATAN

SEJARAH SINGKAT SISTEM JAMINAN KESEHATAN MENUJU JAMINAN SOSIAL II

DENGAN SISTEM PEMBIAYAANNYA
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2011
TENTANG
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

Pasal 1 , Ayat ( 1 )
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.

Pasal 5
(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.
(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. BPJS Kesehatan; dan
b. BPJS Ketenagakerjaan.
Pasal 6
(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a
menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

(2) BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)

huruf b menyelenggarakan program:
a. jaminan kecelakaan kerja;
b. jaminan hari tua;
c. jaminan pensiun; dan
d. jaminan kematian

Program jaminan sosial dalam penyelenggaraannya diterapkan

berdasarkan pola pembiayaan pra-upaya, artinya pembiayaan kesehatan
dikeluarkan sebelum atau tidak dalam kondisi sakit. yang bersifat wajib
(mandatory)
 Pasal 60

(1) BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program

jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014.
(2) a. Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan masyarakat.
b.Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan
Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan
program pelayanan kesehatan bagi pesertanya.
(3) a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi menjadi
aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS
Kesehatan;
b. Semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS
Kesehatan;
Pasal 62
(1) PT Jamsostek (Persero) berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan
pada tanggal 1 Januari 2014
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan
untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak
melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan
diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi
seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:

1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap
3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat
4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
 Konsep dan Tujuan
Sistem Pembiayaan Kesehatan di
Indonesia

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
 UUD 1945

⚫ Pasal 28 A :Setiap orang butuh untuk hidup dan kehidupan

⚫ Pasal 28 B ayat 2 : Setiap anak berhak atas
kelangsungan ,tumbuh dan berkembang.
⚫ Pasal 28 H ayat 1 : Setiap orang berhak hidup
sejahtera ,bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan
hidup yg lebih baik sehat serta berhak memperoleh
Pelayanan Kesehatan
⚫ Pasal 28 H ayat 3 : Setiap orang berhak atas jaminan
sosial,
⚫ Pasal 34 ayat 2 : Negara mengembangkan Sistem Jaminan
Sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat.
⚫ Pasal 34 Ayat 3 : Negara bertanggung jawab atas
Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas
Pelayanan Umum yang layak,
 LANDASAN YURIDIS
AMANAT UUD 1945 pasal 28 H ayat (1)
pasal 34 ayat (1), (2) dan (3)
Ttg SJSN
UU NOMOR 40/2004 Ttg BPJS
UU NOMOR 24/2011
Ttg YanKes pada JKN
PMK NOMOR 71/2013
Ttg Juknis sistem Indonesia
PMK NOMOR Case Base Group (INA CBG’s)
27/2014
Ttg Pedoman INA CBG
PMK NOMOR dalam pelaksanaan JKN
76/2016
PMK NOMOR Ttg Perubahan ke 2 Permenkes 52/2016
04/2017
 Dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional telah ditetapkan tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Yaitu
dengan pola pembayaran Indonesian Case Base Groups (INACBG’s),
metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case based
payment).
Dan dibahas lengkap di PMK No 76 tahun 2016.

Pasal 1

Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional merupakan acuan bagi
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan, dan pihak lain yang terkait mengenai
metode pembayaran INA-CBG dalam penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan.
Sistim pembiayaan kesehatan bagian yang penting dalam
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional .
Di fasilitas kesehatan diperoleh dengan dilakukannya pembayaran
oleh penyelenggara asuransi kesehatan atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta

Bertujuan untuk :

1. Mendorong peningkatan mutu,

2. Mendorong layanan berorientasi pasien,
3. Mendorong efisiensi dengan tidak memberikan reward terhadap
provider yang melakukan over treatment, under treatment
maupun melakukan adverse event
4. Mendorong pelayanan tim.
 PENGANTAR CASEMIX

Apa itu Casemix ?

Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur

dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan
sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama.
Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper.

Apa itu INA-CBG’s ?

Sistem INA-CBG merupakan salah satu instrumen penting dalam

pengajuan dan pembayaran klaim pembayaran pelayanan kesehatan
yang telah dilaksanakan oleh FKRTL yang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
 Metode Pembayaran
⚫ Prospective Payment
Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Contoh : capitation payment
casemix payment
dll
⚫ Retrospective Payment
metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan,

Contoh : Fee For Service

Payment per itemised bill
Payment per diem
Sifat UNU Casemix, Grouper

Advance Grouper artinya bisa

digunakan jika terdapat perubahan

dalam pengkodean diagnosa dan

Universal Grouper Dynamic artinya total jumlah CBGs
prosedur dengan system klasifikasi
artinyamencakup seluruh jenis bisa disetting berdasarkan
penyakit baru ICD-11 dan prosedur
perawatan pasien kebutuhan sebuah Negara
dalam klasifikasi ICHI (International

Clasification of Health

Intervention).
Pembayaran Casemix

⚫ Sistem Case-Mix adalah klasifikasi episode perawatan

pasien yang dibuat untuk mengelompokkan kelas-kelas yang
relatif homogen dengan memperhatikan sumber daya yang
digunakan dan berisi pasien dengan karakteristik klinis yang
serupa(George Palmer, Beth Reid).

⚫ Case-Mix merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan

kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan
di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan
dengan mutu dan efektivitas pelayanan.
Pembayaran Kapitasi

⚫ Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara

pengedalian biaya dengan menempatkan fasilitas
kesehatan pada posisi menanggung risiko,
seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima
pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang
ditanggung.
Pembayaran Global Budget

⚫ Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah

atau suatu badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah
sakit mendapat dana untuk mmembiayai seluruh kegiatannya
untuk masa satu tahun.
⚫ Alokasi dan ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya,
kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan
kinerja rumah sakit tersebut.
⚫ Manajemen rumah sakit mempunyai keleluasaan mengatur
dana anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja
operasional, pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.
 Pembayaran Per-Kasus

⚫ Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk

membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu.
⚫ Pembayaran per kasus ini mirip dengan DRG, yaitu dengan
mengelompokan berbagai jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan.
⚫ Pengelompokan ini harus ditetapkan dulu di muka dan disetujui
kedua belah pihak, yaitu pihak rumah sakit dan pihak pembayar.
Pembayaran Per-Diem
⚫Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang
dinegosiasi dan disepakati di muka yang didasari pada
pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan
biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit.
⚫Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun dan
biaya keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa
konsultasi/visite dokter, obat-obatan, tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
⚫Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan
biaya perawatan dengan memberikan obat yang paling
cost-effective, pemeriksaan laboratorium hanya untuk jenis
pemeriksaan yang benar-benar diperlukan, memiliki dokter
yang dibayar gaji bulanan dan bonus, serta berbagai
penghematan lainya, akan mendapatkan keuntungan
TUGAS
⚫Buatlah ringkasan materi :
1. Perkembangan Jaminan Kesehatan Nasional di
Indonesia.
2. Kelebihan dan kelemahan system pembiayaan
prospektif dan Retrospektif Payment.

Ditulis dibuku tugas, sebagai portofolio Materi MIK 5