AKREDITASI PUSKESMAS/FKTP

DENGAN SIAF 2019

DARI PRINSIP DASAR,REGULASI,IMPLEMENTASI

SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS /FKTP
DR.Dr.Tb.RACHMAT SENTIKA Sp.A.,MARS
SURVEIOR FKTP KEMKES
FORKOMBANTEN /UKP
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2020

STANDA KRITERI ELEMEN

BAB
R A PENILAIAN
BAB V BAB I
KMP
PMP UKM KEPEMIMPINAN MANAJEMEN
7 24 83
KMP PUSKESMAS (KMP)
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (Community-based care ) 8 20 104

PMP
BAB IV SIAP
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
PPN UKPP
UKM 9 13 48
220 PERSEORANGAN & PENUNJANG (UKPP)

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 5 5 38

41
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 5 18
PPN
UKPP
TOTAL 34 82 318
 BAB 1 ; KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

JUMLAH
BAB STANDAR KRITERI
EP

A 1.1.
PERENCANAAN
1.1 PERENCANAAN (RUK, RPK, PENGEMBANGAN 1.7.
3 9 PERAN DINKES
. PELAYANAN) KAB/KOTA 1.2.
AKSES

1.2 AKSES ( INFORMASI, PELAYANAN, UMPAN BALIK) 2 4

1.3 5 18
1.3. TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS (Struktur, 5 18
Regulasi, Jaringan & Jejaring, Manajemen Data, K3) 1.6.
WASDALI
KEPEMIMPINAN 1.3.
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA DAN TATA KELOLA
1.4 (Ketersediaan jumlah & jenis, Uraian tugas, 4 10 MANAJEMEN
PUSKESMAS
I KMP Dokumen Kepegawaian, Orientasi)
1.5 MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK) 6 20
1.5.
1.4.
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN MFK
MSDM
KINERJA (PKP, PENGUKURAN INDIKATOR MUTU,
1.6 3 9
LOKAKARYA MINI & LINSEK, AUDIT INTERNAL &
RTM)
PERAN DINAS KESEHATAN KAB.KOTA DALAM
1.7 UPAYA PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MLL 1 13
AKREDITASI
 BAB 1 ; KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1.Perencanan Puskesmas (RUK,RPK,PENGEMBANGAN PELAYANAN)

2.Akses (Informasi ,pelayanan ,Umpan balik,

3.Tata Kelola Organisasi Puskesmas (Regulasi,jaringan,jejaring,manajemen data,K3)

4.Manajer Sumber daya manusia (Ketersedian jumlah,jenis,uraian tugas, dokumen kepegawaian dan orientasi)

5. MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK) :PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN KINERJA (PKP,

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU,

6.LOKAKARYA MINI & LINSEK, (AUDIT INTERNAL & RTM)

7.PERAN DINAS KESEHATAN KAB./KOTA DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MLL AKREDITASI
1.1. Perencanaan Puskesmas (RUK,RPK,Pengembangan Pelayanan)

• Kriteria 3
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan ditetapkan berdasarkan Visi,Misi,tujuan dan tata nilai,analisis kebutuhan
masyarakat, analisis peluang, pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan termasuk umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota.
2. Perencanaan disusun ditetapkan berdasarkan Visi,Misi,tujuan dan tata nilai,analisis kebutuhan masyarakat, analisis
peluang, pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan termasuk umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota.yang diselaraskan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota serta dapat
direvisi sesuai dengan capaian kinerja dan apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah daerah
3. Peluang perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas diidentifikasi dan dianalisis
sebagai dasar dalam perencanaan, Penjadwalan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncanakan dan disepakati
Bersama dengan lintas program, lintas sector dan masyarakat. Dinkes melaksanakan pembinaan,pengawasan
dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas

• EP 9
1.2. AKSES (Informasi, Pelayanan, Umpa balik) Pelaksanaan kegiatan Puskesmas harus
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan yaitu masyarakat,lintas sektor ,lintas
program dan petugas puskesmas (Kriteria ada 2 dan EP ada 4)

Kriteria 2
1. Masyarakat sebagai pengguna layanan , seluruh tenaga Puskesmas dan lintas sektor mendapat informasi
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik.
2. Masyarakat memiliki akses untuk menfapatkan pelayanan sesuai kebutuhan, dan untuk menyampaikan
umpan balik terhadap pelayanan (lihat KMP 1/8.3 dan UKM ;2.2.1;2.2.2.;.2.7.5 dan 2.7,6)
EP 4
3. Ditetapkan kebijakan dan prosedur unik menyampaikan informasi, menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat tentang pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas (R)
4. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang diinformasikan, kepada masyarakat,lintas sektor ,lintas program dan
petugas puskesmas mengetahui jenis jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas (D,O,W)
5. Dilakukan Upaya untuk menyampaikan informasi,menerima keluhan dan memperoleh umpan balik dari
masyarakat (D,O,W)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi,pemanfaatan pelayana n, kesesuaian
pelayanan dan keluhan umpan balik masyarakat maupun lintas sector (D,O,W)
1.3.Tata Kelola Organisasi Puskesmas (Jaringan,Jejaring,manajemen, data,K3)

• Kriteria 5
1. Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan tugas,wewenang,tanggung jawab dan tata
hubungan kerja (sebelum 1.6.2
2. Regulasi Adanya Peraturan internal yang mengatur tat tertib dan perilaku dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas sesuai Visi,misi,tujuan dan tata nilai Puskesmas (Lihat KMP 1.1.1.)
3. Jaringan (dibawah struktur kordinasi Puskesmas) pelayanan Puskesmas dan Jejaring fasilitas Kesehatan (Faskes
lain) di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
4. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya mendelegasikan wewenang manajerial apabila meniggalkan
tugas. Membina hubungan kerja dengan pihak lintas sektor terkait, Kebijakan,Pedoman/panduan,kerangka
acuaan dan prosedur terkait pelaksanaan kegiatan disusun,didokumentasikan dan dikendalikan serta dokumen
bukti pelaksanaan kegiata dikendalikan dan melaksanakan Manajemen keuangan
5. Adanya jaminan ketersediaan Data dan informasi melalaui terselenggaranya system manajemen data dan
informasi di Puskesmas
6. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
• EP 1
1.4 Manajer Sumber daya manusia (Ketersedian jumlah,jenis,uraian tugas, dokumen
kepegawaian dan orientasi)

• Kriteria 3
1. Setiap Karyawan Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan tugas maupun penilaian kinerja, detiap karyawan mempunyai dokumen
(File) Kepegawaian sendiri yang lengkap dan mutakhir
2. Asuhan Klinis dilakukan secara legal dan professional, Kredential,sesuai kompetensi dan
jumlah dan kualitas yang ditetapkan peraturan perundangan, dibina dengan pelatihan
Pendidikan berkelanjutan yang menjadi dasar bagi penerbitan Sertifikasi profesi yang
diperuntukan sebagai persyaratanijin praktek tenaga Kesehatan.
3. Karyawan baru,alih tugas wajib megikutu orientasi agar memahami tugas poko dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya , wajib mengikuti Pendidikan dan pelatihan
yang dipersyaratkan untuk menujang keberhasilanpelaksanaan tugas
• EP 10
1.5. MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK) :PENGAWASAN, PENGENDALIAN,
PENILAIAN KINERJA (PKP, PENGUKURAN INDIKATOR MUTU,

• Kriteria 6
1. Disusun ditetapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatgan (MFK) yang meliputi; keselamatan dan
keamanan fasilitas ;pengelolaan bahan dan limbah berbahaya; manajemen bencana; pengamanan kebakaran; alat
Kesehatan dan system utilitas dan Pengawasan,pengendalian penilaian kinerja (PKP dan pengukuran mutu)
2. Puskesmas melakaksanakan program keselamatan dan keamanan
3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpangan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai seuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
4. Puskesmas menyusun memelihara, melaksanakan dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
5. Puskesmas Menyusun , memelihara, melaksanakan dan mengevaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
termasuk sarana evakuasi
6. Puskesmas Menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat Kesehatan yang dapat digunakan setiap saat dan semua
prasarana dan system utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya etidak tersediaan, kegagalan dan kontaminasi dan Menyusun dan
melaksanakan Pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas

• EP 20
1. Sd
1,6 Pengawasan dan Pengendalian penilaian kinerja (PKP,Pengukuran Indikator mutu,Lokakarya
mini dan Lingsek, Audit internal dan RTM

• Kriteria 3
1. Dilakukan pengawasan,pengendalian ,penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja
yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah (KMP
1.1.1.dan 1.1.5 UKM 2.7.1 da 27.2)
2. Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sector dilakukan sesuai dengan kebijakan
dn prosedur (lihat K.M.P 1.8.1)
3. Kepala Puskesmas dan penangung jawab melaukan pengawasan,pengendalian kinerja, kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal yang terencana sesuai dengan masalah Kesehatan prioritas
masalah kinerja : risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan (lihat KMP 1.8.1) dan
Dilakukan tinjauan manajeen secara peiodik yang bertujuan untuk meninjau dan menilai efektivitas
system manajemen untuk ditindak lanjuti dengan perbaikan (lihat 1.8.1)
• EP 9
1.7.PERAN DINAS KESEHATAN KAB./KOTA DALAM UPAYA PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS MLL AKREDITASI

• Kriteria 1
• 1 Dinas Kesehatan menerima laporan secara periodic tentang pelaksanaan Kepemimpinan dan
manajerial Puskesmas, UKM dan UKPP,Program Nasional serta pelaksanaan program Peningkatan
Mutu,Keselamatan Pasien dan Pencegahan dan Penangulangan Infeksi di Puskesmas, melakukan
umpan balik setelah dianalisa dan rekomendasi hasil Analisa kinerja Puskesmas untuk ditindak
lanjuti
• EP 13
 BAB II PEENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH
2.1. BAB STANDAR
PERENCANAAN KRITERIA EP
2.8 Wasdal
2.8.
WASDALI UKM 2.2.AKSES
2.2.
UKM PELAYANAN
AKSES 2.1.
PERENCANAAN UKM (keterpaduan program,
3 13
UKM pemberdayaan Masyarakat, RUK-RPK)
2.2 AKSES PELAYANAN UKM 2 8
2.7Penyelenggaraan
2.7
ukm pengembangan
UKM TATA KELOLA UKM (PENGGERAKAN &
PENGEMBANGAN
2.3 1 2
UPAYA 2.3.TATA2.3.
KELOLA UKM PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
KESEHATAN (Pengegrakan,pelaksana
TATA KELOLA
an UKMUKM
MASYARAKAT 2 UKM 2.4 PEMBINAAN UKM 1 4
(UKM)

2.5 PIS-PK DAN GERMAS 3 17

2.6penyelengg
2.6. 2.4.pembinaa
2.4
UKM ukm
arana ESENSIAL PEMBINAAN
n ukm 2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL 5 30
UKM
essensial
2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN 1 7
2.5.
PIS PK 2.8 WASDALI UKM 4 23
GERMAS

TOTAL 7 20 104
2.1. PERENCANAAN UKM (keterpaduan program pemberdayaan masyarakat
Kriteria 3, EP 13
2. 2. AKSES PELAYANAN UKM
Kriteria 2, EP 8
2.3. TATA KELOLA UKM (PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN UKM)
Kriteria 1, EP 2
2.4. Pembinaan UKM
Kriteria 1
EP 4
2.5. PIS-PK DAN GERMAS
Kriteria 3 EP 17
2.6.penyelenggaraan ukm esensial
Kriteria 5 dan EP 30
2.7.Penyelenggaraan UKM Pengembangan
Kriteria 1, EP 7
2.8. WASDAL UKM
Kriteria 4, EP 23
 BAB III, UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
Standar 9;Kriteria 13 dan EP 48
JUMLAH
BAB STANDAR
KRITERIA EP

3.1. PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN 1 5 3.1.

PENDAFTARAN
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN & PEMBERI 3.9
3.2 1 9 LAB & FARMASI 3.2.
ASUHAN DILAKSANAN SCR PARIPURNA PENGKAJIAN

3.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT 2 4

PELAYANAN ANASTESI LOKAL & TINDAKAN DI

3.4 2 5 3.8
PUSKESMAS REKAM MEDIS
3 UKPP 3.3

3.5 TERAPI GIZI 1 3

UKPP GAWAT
DARURAT

3.7
3.6 PEMULANGAN & TINDAKLANJUT 1 2 RUJUKAN

3.4
3.7 RUJUKAN 2 7 ANASTESI
3.6 LOKAL &
PEMULANGAN & TINDAKAN
3.8 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1 3 TINDK LANJUT
3.5
PENYELENGGARAAN LABORATORIUM & TERAPI GIZI
3.9 2 10
KEFARMASIAN
TOTAL 9 13 48
 3.1. PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN (Standar 1)
Kriteria 1, EP 5

Kriteria
• Pendaftaran dilaksanakan dengan effektif dan effisien sesuai dengan kebutuhan pelanggan,
informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran
EP
1. Ada Kebijakan,pedoman dan prosedur pendaftaran
2. Ada alur pendaftaran yang dapat diakses pelangan (D,O,W)
3. Tersedia informasi tentang,pendaftaran,jenis pelayanan,prosedur dan alur pelayanan yg
effisien,jadwal pelayanan,dan informasi lain tentang sarana yg dapar di akses
pelanggan,Kerjasama dengan faskes rujukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan
klinis (D,O,W)
4. Pendaftaran dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan dengan memperhatikan
keselamatan pasien (O.W.S)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pendaftaran (D,W)
1.
3.2.PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN & PEMBERI ASUHAN
DILAKSANAN SCR PARIPURNA
(Standar 2) Kriteria 1. EP 9

Kriteria
• Proses kajian awal,rencana asuhan ,pemberi asuhan dilaksanakan secara paripurna
EP. 9
1. Jenis dan isi kajian ditetapkan dalam rekam medis melibatkan semua profesi
2. standar prosedur kajian awal,rencana asuhan dan pemberi asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan,harapan pasien,keluarga pasien mencakup pelayana medis,peunjang
medis,keperawatan,kebidanan dan pelayan klinis lain nya
3. Kajian awal,rencan asuhan dan pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten,mengacu standar
profesi,dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk enyusun rencana asuhan,koordinasi dengan
pemberi asuhan dan rencana pemulangan (D,O,W)
4. Disusun rencana pemulaangn untuk pasien yang memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan
hasil kajian awal (D,W)
5. Kajian pasien dan penetapan diagnostic dilakukan oleh tenaga Kesehatan,Trsedia Tim bila
diperlukan, bila diperlukan bisa dilakukan pelimpangan kewenangan tertulis kepada perawat atau
bidan .Dan perawat/bidan yang diberi kewenangan sudah dilatih khusus
LANJUTAN PENGKAJIAN,RENCANA ASUHAN, PEMBERI ASUHAN

6. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan undangan (KMK 514/2015 tentang pedoman nasioal panduan
klinis
7. Panduan parktik dan prosedus asuhan klinis digunakansebagai acuan dalam
penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan klinis
8. Petugas Kesehatan mengikut sertakan pasein dan keluarga Menyusun rencana asuhan
dan melakukanRisiko dan effek samping sudah dikaji sejak awal dijelaskan pada pasien
dan keluarga
9. Dilakukan evaluasi tindak lanjut kepatuhan tenaga Kesehatan terhadap kebijakan
rencana prosedur klinis atau prosedur rencana asuhan terpadu, hasil evaluasi dilaporkan
dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dimasa depan
 3.3. PELAYANAN GAWAT DARURAT (Standar 3)

• Kriteria 2
1. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang berlaku
2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan berisiko tinggi laina dikerjakan oleh tenaga
Kesehatan yang telah mendapatkan pelatihan SGPDT dan dilakukan sesuai Pedoman Nasional
Panduan Klinis ditulis dalam medical recrd, dianalisas dan dilaporkan secara periodic dan sesuai
prosedur yang ditetapkan
• EP. 4

PENYELENGGARAAN LABORATORIUM & KEFARMASIAN

3.4.PELAYANAN ANASTESI LOKAL & TINDAKAN DI PUSKESMAS
(Standar 4)

Kriteria 2
• Pelayanananestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,undang
undang dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
• Pelayanan Tindakan di Puskesmas direncanaan dan dilaksanankan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional,undang undang dan peraturan serta standarp profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
EP. 5
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur anestesi local dan Tindakan di puskesmas sesuai kebutuhan di Puskesmas (R)
• Dokter atau Dokter gigi yang akan melakukan Tindakan membuat kajian dan Menyusun rencana asuhan
Tindakan (D)
• Dokter dan Dokter gigi yang akan melakukan Tindakan menjelaskanrisiko,manfaar ,komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien (D0)
• Laporan dan catatan Tindakan ditulis dalam rekam medis (D)
• Status fisiologis pasien dipantau terus menerus selama dan segera setelah Tindakan dan ditulis dalam rekam
medis (D,))
 3.5. TERAPI GIZI (Standar 5)

Kriteria 1
• Terapi Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasein dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara reguler
EP. 3
1. Tersedia kebijakan ,pedoman asuhan terapi gizi,dan prosedur asuhan terapi gizi
(R,D)
2. Dilakukan kajian kebutuhan Terapi gizi untuk menentukan status gizi pasien dan
menu makanan (D)
3. Pemesanan Distribusi,pemberian terapi gizi dan edukasi terhadap pasien
/keluarga dilaksanakan dan didokumentasikan (D,W)
3.6. PEMULANGAN & TINDAKLANJUT
(Standar 6)

Kriteria 1
• Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang baku
EP. 2
1. Ditetapkan kebijakan prosedur Pemulangan dan tindak lanjut dan semua Pasien
/keluarga mendapat penjelasan,dan Dokter dan Dokter gigi Menyusun rencana
pemulangan
2. Dokter/Dokter gigi Perawat /Bidan dab pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangandan asuhan tindak lanjutsesuai dengan rencana tindak lanjut dan Resume
medis diberikan kepada Pasien/keluarga
 3.7. RUJUKAN
(Standar 7)

Kriteria 1
• Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas
EP. 3
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan,pasien mendapat penjelasan, dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjaminkelangsungan layanan ,dilakukan
komunikasi dengan Faskes rujukan untuk memastikan kesiapan faskes tersebut menerima rujukan
2. Dilakukan Tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk,memperhatikan kondisi pasein,indukasi
medis,dan kemampuan kewenangan yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,W)
3. Jika pasein/keluarga menolak dirujuk pasein/keluarga harus menyatakan secara tertulis penolakan
rujukan setelah mendapat penjelasan tentang konsekuensi jika menolak rujukan dan tanggung
jawab mereka akibat menolak rujukan dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan
 3.8. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
(Standar 8)

Kriteria 2
• Ada pembakuan kode klasifikasi diagnostik,prosedur,symbol istilah yang digunakan,dan petugas mempunyai akses
informasi sesuai kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan , adanya pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
didalam rekam medis
• Adanya system yang memandu pemrosesan rekam medis
EP. 7
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis mencakup diagnose,pengobatan,hasil pengobatan dan
kontinuitas asuhan yang diberikan (R,D)
• Rekam medis diisi secara lengkap oleh Dr/Drg/dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan Kesehatan
perseorangan (D,O,W)
• Koreksi dan penambahan data pada Rekam medis dilakukan sesuai peraturan perundangan (D,O,W)
• Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi rekam medis (D,W)
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan (R,D)
• Puskesmas mempunyai rekam medis untuk setiappasien dengan metode identifikasi sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan Puskesmas (D,W)
• Sistem pengkodean,penyimpanan,dan dokumentasi dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan(D,O,W)
3.9 PENYELENGGARAAN LABORATORIUM & KEFARMASIAN (Standar 9)

Kriteria 2
1. Ditetapkan jenis jenis , prosedur pemeriksaan laboratorium
2. Ditetapkan jenis jenis obat dan bahan medis habis pakai yang dikelola sesuai kenutuhan dan peraturan
perundangan
EP. 10
3. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur jenis jenis pemeriksan laboratorium di puskesmas sesuai kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas (R,D)
4. Pemeriksaan dilakukan oleh Analis/petugas yang kompeten (R.D.O.W)
5. Adanya prosedur rujukan specimen dan pasien jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di
Puskesmas (D,O)
6. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan laboratorium
7. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundangan undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
Lanjutan laboratorium dan Farmasi

6. Ditetapkan rencana kebijakan dan prosedur Pelayanan farmasi dan Obat habis pakai di Puskesmas
(R,D) dan disusun rencana kebutuhan obat dan bahan habis pakai berdasarkan kebutuhan
pelayanan (R,D)
7. Dilakukan rantai distribusi,pengadaan obat sesuai ketentuan yang berlaku dan Tersedia pelayanan
farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang membri pelayan
gawat darurat (O)
8. Ada kebijkan dan prosedur penyimpanan obat dan bahan habis pakai,ada penanganan obat dan
bahan habis pakai yang kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran
9. Pemberian obat disertai label obat yang jelas :nama,dosis,waktu,cara pemakaian obat, dan
tanggal kadaluwarsa (O,W) dan pemberian obat disertai informasi penggunaan
obat,kemungkinan efek samping dan efek yng tidak diharapkan,serta petunjuk penyimpanan obat
dirumahdengan Bahasa yang dapat dimengertioleh pasien/keluarga pasien (O,W)
10. Obat kadaluwarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikeola sesuai kebijakan dan prosedur (D,W)
 JUMLAH
4.5
PTM & FAKTOR 4.1. BAB STANDAR KRITERI
EP
RISIKONYA STUNTING A

4.1. PENCEGAHAN & PENURUNAN STUNTING 1 8

4.2 PENURUNAN AKI-AKB 1 9

4.4 PENINGKATAN CAKUPAN &
TB PPN 4.2 4.3 1 8
AKI - AKN 4 PPN MUTU IMUNISASI

4.4 PENANGGULANGAN TB 1 7

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

4.5 1 6
MENULAR (PTM) & FAKTOR RISIKONYA
4.3
IMUNISASI
TOTAL 5 5 38
Gambaran Elemen Penilaian antara lain:
 Penetapan sasaran
 Tercapainya indikator yang telah ditentukan
 Penetapan program kerja melalui upaya-upaya promotive dan preventif
 Pelaksanaan kegiatan yang dikoordinasikan lintas program dan lintas sektor
 Pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut sesuai hasil kegiatan pemantauan dan evaluasi
 Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan

Perbedaan antar program berada pada:

 Ketersediaan logistic (obat, vaksin) termasuk pengelolaannya misal rantai vaksinnya, serta ketersediaan peralatan
 Penatalaksanaan pengobatan sesuai dengan PPK I
4.1. PENCEGAHAN DAN Penanggulangan Stunting
kriteria 1 EP 8

• Kriteria
• Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan dilaksanakan dipantau dan dievaluasi dengan
melibatkan lintas program,lintas sectoral dan pemberdayaan masyarakat
• EP 8
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur program stunting (R0
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting disusun berdasarkan hasil analisis masalah
gizi di wilayah kerja Puskesmas yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas (R,D,W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan dan dilaksana sesuai dengan rencana yang
disusun Bersama lintas program dan lintas sectoral (D,W)
4. Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitive sesuai dengan rencana yang disusun (D,O,W)
5. Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi spesifik dan sensitive Bersama lintas sector sesuai
rencana yang disusun 8 Aksi cegah Stunting
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanan
4.2. Penurunan AKI /AKB
Kriteria 1 EP 9

• Kriteria
• Puskesmas melaksanakan pelayanan Kesehatan ibu hamil, Kesehatan masa sesudah melahirkan,
pelayanan Kesehatan bayi baru lahir.
• EP
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan Kesehatan pada ibu hami, masa persalinan,masa
sesudah melairkan dan pelayanan Kesehatan pada bayi baru lahir.(R)
2. Ditetapkan program penurunan AKI DAN AKN yang disusun berdasarkan analisis maslah
Kesehatan Ibu dan Anak yang dipimpn oleh Kepala Puskesmas (R,D,W)
3. Dilakukan pelayanan kesehatan pada ibu hamil, masa persalinan, masa sesudah melairkan dan
pelayanan Kesehatan pada bayi baru lahir sesuai prosedur yang ditetapkan termasuk kewajiban
penggunan parthograf pada saat persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi (D,O,W)
4. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai standar (D,O,W)
Lanjutan

5. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun Bersama lintas program dan lintas sector (D,W)
6. Tersedia alat,obat dan prasarana pelayanan Kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
(D,O,W)
7. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
AKI,AKN termasuk pelayanan Kesehatan pada masa hamil,persalinan dan bayi baru lahirdi
Puskesmas (D,W)
8. Dilaksanakan pencatatan dan Pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan (D)
9. Dilakukan evaluasi dan analisis pencapaian program penuruna AKI dan AKN disesuaikan dengan
target dan sasaran SPM disetiap Kabupaten/kota sebagai indikator kinerja
4.3. Peningkatan cakupan dan muti imunisasi
Kriteria 1
1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian
cakupan dan mutu imunisasi
EP,
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi (R)
3. Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara rinci dan melibatkan lintas program terkait yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas (R,D,W)
4. Kegiatan Peningkatancakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,O,W)
5. Tersedia vaksin dan logistic sesuai dengan kebutuhan program dan dikelola sesuai dengan prosedur (D,O,W)
6. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindak lanjut program imunisasi sesuai hasil kegiatan pemantauan dan
evaluasi (D,W)
7. Dilakukan pencatata dan Pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan (D)
8. Dilakukan evaluasi dan analisis pencapaian program cakupan dan mutu imunisasi disesuaikan
dengan target dan sasaran SPM disetiap Kabupaten/kota sebagai indikator kinerja
9. Hasil cakupan dan Pelaporan dijadikan dasar untuk perencana tahun berikutnya
4.4.Penanggulangan TBC
Kriteria 1, EP 7

• Kriteria
1. Puskesmas elaksanakan pelayanan kepada pasien TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB,penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan type pasien TB, tat laksana kasus terdiri dari pengobatan pasein beserta pemantauan dan
evaluasinya.
EP 7
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian tuberkolisis serta target pasien TBC yang harus diobati Puskesmas sesuai
target penemuan kasus TBC (R,D,W)
3. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari Dokter,perawat,analis laboratorium dan petugas pencatatan dan
Pelaporan terlatih (R)
4. Ditetapkan program tuberculosis disusun berdasarkan analisis masalah TBC yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas (R,D,W)
5. Program penanggulangan tuberculosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
6. Dilakukan tatalaksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai
dengan perfaturan poerundangan (D,O,W)
7. Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur
(D,W)
8. Dilakukan evaluasi dan analisis pencapaian program cakupan dan mutu imunisasi disesuaikan dengan target dan sasaran SPM
disetiap Kabupaten/kota sebagai indikator kinerja
4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) & FAKTOR
RISIKONYA
Kriteria 1, EP 6
Kriteria
1. Program pengendalian penyakit tidak menular dan factor risikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantai dan
ditindaklanjuti dalam upaya pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular
EP
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta target sasaran pelayanan program Penyakit tidak menular (PTM) (R)
3. Ditetapkan program pengendalian penyakit tidak menular dan program promosi Kesehatan termasuk kegiatan
skrining PTM melalui Posbindu dan pendekatan keluarga, untuk pencegahan penyakit tidak menular, termasuk
pengendalian factor risiko PTM yang disusun berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas (R,D,W)
4. Program pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun Bersama lintas program dan lintas sector (D,O,W)
5. Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis, pegobatan dan tindaklanjut pada pasein dengan
penyakit tidak menular sesuai dengan panduan praktik klinis oleh tenaga Kesehatan yang berkompeten (D,O,W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
 BAB V – PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS (PMP)
JUMLAH
BAB STANDAR KRITERI
EP
A 5.5.
5.1.
PROG MUTU ,
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PENGUKURAN
DK IN
MUTU
5.1. TERMASUK PENGUKURAN INDATOR 5 11 PPI
MUTU
5.2 MANAJEMEN RISIKO 2 6
5.2.
5.4. PMP MANAJEMEN
5 PMP 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5 11 PELAPORAN
INSIDEN RISIKO

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

5.4 2 4
PASIEN
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN 5.3.
5.5 6 13
INFEKSI (PPI)
SKP
TOT
5 20 45
A
5.1.Program Peningkatan Mutu Termasuk Pengukuran Indikator Mutu
kriteria 5, EP 11

Kriteria 5
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan program Peningkatan Puskesmas
2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu puskesmas
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
3. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada masyarakat
4. Dilakukan Analisa data dalam upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
5. Peningkatan mutu puskesmas dicapai dan dipertahankan

Catatan : Lakukan untuk semua Unit pelayanan di Puskesmas ,KMP,UKM,UKPP

5.2. MANAJEMEN RISIKO, dilakukan secara berkelanjutan; indentifikasi,analisis, dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera dan risiko lain terhadap keselamatan
pasien,keluarga,masyarakat,staf dan petugas kesehatan
Kriteria 2, EP 6

Kriteria 2
1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien,keluarga,
masyarakat,petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien,keluarga,masyarakat
dan petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti
EP 6
3. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko ®
4. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP,UKM,UKPPyang
dilatuangkan dalam Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W)
Catatan : Tersedia Tim manajemen risiko, program dan kegiatan dan Register Risiko yg berisi,
identifikasi risiko,prioritas risiko,Pelaporan risiko,manajemen risiko,investigasi risiko, Risiko tinggi,
katagori risiko sebagai dasar penyusunan Program manajemen Risiko
5.3.Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5, EP 11

Kriteria ada 5
1. Proses indentifikasi dilekaukan secara benar
2. Proses untuk meningkatkan effektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
3. Proses untjuk meningkatkan keamanan terhadap obat obatan perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
(R,D)
4. Proses untuk memastikan tepat pasien, epat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi
/Tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
5. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang didapat di Faskes
6. Proses untk mengurangi risiko pasien disusun dan dilaksanakan
EP ada 11
7. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ®
8. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostic, Tindakan , pemberian obat dan pemberian
diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
9. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti diseutkan dalam pokok pikiran (D,O,W)
Lanjutan
4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi yang effektif dalam pemberian asuhan ®
5. Dilakukan edukasi komunikasi effektif kepada tenaga Kesehatan pemberi asuhan seperti disebutkan dalam
pokok pikiran (D,W)
6. Pesan secara verbal atau lewat telepon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi
kepeda p[emberi pesan (D,O,W,S)
7. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis (D,O,W,S)
8. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan dan informasi apa
yang didokumentasikan dalam rekam medis (D,O,W,S)
9. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
10. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil penapisan yang dapat mengakibatkan
kesalahan Pemberian obat ,Penularan infeksi,kesalahan Tindakan operasi, dan situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi nya jatuh pasien jatuh (O,W,S)
11. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risko terhadap Tepat Pemberian obat ,Penularan infeksi
dan Tindakan operasi,situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi nya jatuh (D,O,W)
5.4. Pelaporan Insiden keselamatan pasien
Kriteria 2, EP 4

Kriteria 2
1. Dilakukan Pelaporan, dokumentasi,analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
2. Tenaga Kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayaan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
EP ;
3. Diakukan kebijakan dan prosedur Pelaporan insiden, penerapan budaya mutu dan keselamatan
pasien (R)
4. Dilakukan identifikasi dan Pelaporan jika terjadi insiden,dan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan sesuai kebijakan dan prosedur kepada Tim keselamatan pasien (D)
5. Dilakukan Analisa risiko dan investigasi insiden dan perilaku yang tidak mendukung keselamatan
pasien (D.W)
6. Dilakukan Pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis
dan tindak lanjut insiden dan Tindakan yang tidak mendukung keselamatan pasien (D.)
5.5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Kriteria 6, EP 13

• Kriteria
1. Regulasi dan program PPI dilaksanakan oleh semua Karyawan Puskesmas secara komprehensif
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan Pelayanan
Kesehatan Bentuk TIM PPI digabungkan dengan Pokja PM,KP dan PPI
2. Dilakukan Identifikasi prosedur dan pelaksanaan yang terkait risiko infeksi dengan strategi untuk
mengurangi risiko (IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI)
3. Kebersihan tangan diterapkan untk menurunkan risiko infeksi yang didapat di fasilitas Kesehatan
(Gerakan cuci tangan )
4. Kurangi risiko infeksi dari pelayanan Kesehatan dengan implementasikan KEWASPADAAN
STANDAR untuk mengurangi risiko pada pasien,petugas,masyarakat dan lingkungan
5. Dilakukan pencegahan penularan dalam proses TRANSFER pasien dengan penyakit yg ditularkan
dengan Air bone dan ditetapkan dilakukan proses menangani outbreak infeksi di Puskesmas dan
wilayah nya
6. Dilakukan pengendalian pemberian Antibiotika secara bijak (PPRA) ada Formularium Antibiotika