ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN

KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A

DENGAN GANGGUAN SENSORI
PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN

DISUSUN OLEH :
ASEP NATAWIJAYA DIGUNA
EDWAR RUSDIANTO
NIRMALA SARI
SUSI HERYANI
1
 STIKes
Pertamedika

LATAR BELAKANG
MASALAH

2
 PENDAHULUAN
World Health Organization menyatakan sehat adalah keadaan yang sempurna baik fisik, mental maupun sosial.
Sehat bukan sekedar terbebas dari penyakit atau cacat. Seseorang yang tidak berpenyakitpun belum tentu
dikatakan sehat. Seseorang yang dikatakan sehat semestinya dalam keadaan yang sempurna, baik fisik, mental,
maupun sosial (Notosoedirdjo 2005).
World Health Organisasi(WHO) (2013 (Yosep 2013) sekitar 450 juta orang di dunia yang mengalami gangguan
jiwa, setidaknya satu dari empat orang di dunia mengalami masalah mental. Masalah gangguan kesehatan jiwa
yang ada di seluruh dunia sudah menjadi masalah yang sangat serius.
Masalah kesehatan jiwa di Indonesia merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangat penting dan harus
mendapat perhatian sungguh-sungguh dari seluruh jajaran lintas sector Pemerintah baik di tingkat Pusat
maupun Daerah, serta perhatian dari seluruh masyarakat. Beban penyakit atau burden of disease penyakit jiwa
di Tanah Air masih cukup besar. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, menunjukkan bahwa
prevalensi gangguan mental emosional yang ditunjukkan dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan adalah
sebesar 6% untuk usia 15 tahun ke atas atau sekitar 14 juta orang. Sedangkan, prevalensi gangguan jiwa berat,
seperti schizophrenia adalah 1,7 per 1000 penduduk atau sekitar 400.000 orang (Depkes RI 2014).

3
TUJUAN

TUJUAN UMUM

Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan

secara komprehensif yang meliputi biologis, psikologis,
sosial dan spiritual pada pasien Halusinasi dengan
pendekatan proses keperawatan.

4
Tujuan Khusus

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Halusinasi dapat:

• Menuliskan konsep dan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Halusinasi
dengan benar.
• Melakukan pengkajian Tn. A dengan gangguan Halusinasi secara komprehensif.
• Menuliskan analisa data hasil pengkajian pada Tn. A dengan benar.
• Menuliskan diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. A dengan gangguan
Halusinasi dengan tepat.
• Menuliskan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul
pada Tn. A dengan Halusinasi dengan benar.
• Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. A dengan benar.
• Membuat dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn. A dengan benar.

5
pengertian

• Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan, klien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada (Muhith, 2011).
• Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melaluipanca indra tanpa stimullus eksteren :
persepsi palsu(Prabowo, 2014).

6
 GAMBARAN KASUS
• Klien Tn. A usia 35, jenis kelamin laki-laki, alamat kp. Geuleuh careuh Desa pasir eurih, pendidikan SMP,
beragama Islam.
• Keluarga mengatakan diawali suka melamun sejak klien bercerai, Sejak saat itu Klien sering mara-marah
tanpa sebab, mondar mandir dan memukul benda-benda di sekitar. Klien mengatakan suka mendengar
suara-suara yang mengganggu dan membuat dirinya emosi sehingga menyebabkan dirinya mengamuk
dan memecahkan serta melempar barang-barang. Klien suka tiba-tiba marah, tertawa sendiri, berbicara
sendiri.
• Pada tanggal 18 Desember 2021, Ibu pasien mengatakan setahun yang lalu klien bercerai dan pada saat
wawancara klien kooperatif, tapi masih didampingi oleh keluarganya. Klien saat dikaji, suara bisikan
masih ada Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan lambat namun dapat dipahami, intonasi
biasa dan jelas, tampak sering suka menepis telinga, sesekali terdiam, dan bergumam. Klien mengatakan
sering berhubungan dengan orang lain terutama tetangga, tetapi tidak untuk berbincang - bincang hanya
menyapa saja

7
ANALISA DATA

8
 PELAKSANAAN TINDAKAN
Pada Kasus Tn. A masalah utama dengan Gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran
1. Pertemuan pertama pada tanggal 18 Desember 2021 melakukan Strategi Pelaksanaan ke 1 Halusinasi
pendengaran yaitu Mengimplementasikan Halusinasi klien
• a) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
• b) Mengidentifikasi isi halusinasi klien
• c) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
• d) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
• e) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
• f) Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
• g) Mengajarkan klien menghardik halusinasi
• h) Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

9
2. Pertemuan kedua pada tanggal 19 Desember 2021 melakukan Strategi
Pelaksanaan ke 1 Halusinasi pendengaran yaitu Mengontrol Halusinasi dengan
Cara menghardik

• Mengajarkan klien menghardik halusinasi

• Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian

10
3. Pertemuan ketiga pada tanggal 20 Desember 2021 melakukan
Strategi Pelaksanaan ke 2 Halusinasi pendengaran yaitu
Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap

a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

b) Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lailn
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

11
3. Pertemuan ketiga pada tanggal 21 Desember 2021 melakukan Strategi
Pelaksanaan ke 3 Halusinasi pendengaran yaitu mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan
yang biasa dilakukan klien)
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

12
3. Pertemuan ketiga pada tanggal 22 Desember 2021 melakukan Strategi
Pelaksanaan ke 4 Halusinasi pendengaran yaitu penggunaan obat secara teratur
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

13
Gambaran kasus
klien

14
 STIKes
Pertamedika

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15
Tujuan

16
 STIKes
Pertamedika

INTERVENSI
KEPERAWATAN

17
I. 02067 Pencegahan Perdarahan
definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan
Atau risiko perdarahan
Aktivitas EDUKASI
? Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
? Anjurkan mneghindari aspirin atau antikoagulan
? Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
Click
? Anjurkan segera melapor jika to perdarahan
terjadi add text
KOLABORASI
?
? Pemberian obat obat pengontrol perdarahan
? Kolaborasi pemberian produk darah

18
I. 01019 Pengaturan Posisi
definisi Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan Kesehatan fisiologis dan/atau psikologis

Aktivitas OBSERVASI
? Monitor status oksigenasi sebelum/sesudah posisi
TERAPEUTIK
? Tempatkan pada posisi terapeutik
Click to add text
? Atur posisi yang meningkatkan drainage

? Tinggikan tempat tidur pada bagian kepala

19
CLICK TO ADD HEADING
• Click to add text

20
CLICK TO ADD HEADING

Click to add subtitle Click to add subtitle

21
CLICK TO ADD HEADING

22
CLICK TO ADD HEADING

XX% XX% XX% XX%

Click to add subtitle Click to add subtitle Click to add subtitle

• Click to add subtitle • Click to add subtitle • Click to add subtitle

23
XX% Click to add text

XX% Click to add text

XX% Click to add text

XX% Click to add text

24
CLICK TO ADD HEADING

25
 STIKes
Pertamedika

HEAD ELEVATION

26
Positioning the patient properly is important to minimize
increased intracranial pressure (ICP) in the presence of a
head injury, brain lesion, stroke, or other neurologic
disorder.

Proper positioning facilitates cerebrospinal fluid (CSF)

and venous drainage from the head via jugular veins and
the vertebral venous plexi, thus reducing ICP

27
Head elevation reduces ICP; however, this practice has been
challenged. Some investigators argue that although head elevation
lowers ICP, it also contributes to decreased cerebral perfusion
pressure (CPP); others rationalize that a horizontal position
increases cerebral blood flow (CBF) (Fan, 2004). Data suggest a
moderate approach of head elevation between 15 and 30 degrees
reduces ICP significantly without impairing CPP

Adequate blood flow to the brain is dependent on the CPP, When CPP decreases,
autoregulation may be lost and cerebral blood flow will decrease. In the presence of
a traumatic brain injury, a CPP of 50-70 mm Hg is recommended for adult patients (
Brain Trauma Foundation, 2007). Elevating the head of the bed more than 40
degrees may contribute to postural hypotension and decreased cerebral perfusion (
McLeod, 2004).

28
29
30
31
32
33
34
STIKes
Pertamedika

35
36
STIKes
Pertamedika

37
38
1. Brain Trauma Foundation. (2000). Management and prognosis of severe traumatic brain injury.
Retrieved December 6, 2006, from www2.braintrauma.org/guidelines
2. Brain Trauma Foundation. (2003). Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Retrieved December 8, 2006, from 
www2.braintrauma.org/guidelines.
3.Brain Trauma Foundation. (2007). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.
Retrieved July 26, 2007 from www2.braintrauma.org/guidelines
4. Fan J. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals
with brain injury: A systematic review. Journal of Neuroscience Nursing. 2004;36(5):278–288.
5. Kerr M., Crago E. Acute intracranial problems. In: Lewis S., Heitkemper M., Dirksen S. Medical-
surgical nursing: Assessment and management of clinical problems. St Louis: Mosby; 2004:1491–1524.
6. McLeod A. Traumatic injuries to the head and spine 2: Nursing considerations. British Journal of
Nursing. 2004;13(17):1041–1049.
7. Price A., Collins T., Gallagher A. Nursing care of the acute head injury: A review of the
evidence. Nursing in Critical Care. 2003;8(3):126–133.
8. Scheetz L. Relationship of age, injury severity, injury type, comorbid conditions, level of care, and
survival among older motor vehicle trauma patients. Research in Nursing & Health. 2005;28:198–209.

39
40