KONSEP

PATIENT
SAFETY
NS. MEIDA LAELY RAMDANI, MNS
Agenda Style
01 Pengertian patient safety

02 Komponen pasien safety

03 Sasaran patient safety

04 Standard Patient safety

 Freedom from
Konsep patient accidental
safety injury

Bebas dari Keselamatan

cidera/ harm Pasien
 Prinsip Pelayanan Kesehatan
Hipocrates

Menyelamatkan Pasien

Prinsip Hiprocrates:
“Primum, non nocere (First, do no harm)”
 Prinsip tidak merugikan (non maleficence)
 Jika kita tidak bisa berbuat baik kepada
seseorang, paling tidak kita tidak merugikan
orang itu
 Keselamatan pasien didefinisikan
APAKAH sebagai penghindaran,
KESELAMATAN pencegahan dan perbaikan dari hasil
PASIEN ITU? tindakan yang buruk atau injuri yang
berasal dari proses
perawatan kesehatan (Vincent, 2008),

Keselamatan pasien adalah disiplin ilmu di

sektor perawatan kesehatan
yang menerapkan metode ilmu keselamatan
menuju tujuan mencapai sistem
penyampaian
layanan kesehatan yang dapat dipercaya
(Emanuel (2008).
 PATIENTS SAFETY

DEFINITION
Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36
tahun 2009 yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit
yang memberikan pelayanan kepada pasien secara aman
termasuk didalamnya pengkajian mengenai resiko,
identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk
belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko.
 PATIENTS SAFETY

DEFINITION

Patient safety adalah pasien bebas dari harm

(cedera) yang termasuk didalamnya adalah
penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian, dan lain-lain yang
seharusnya tidak seharusnya terjadi atau cedera
yang potensial, terkait dengan pelayanan
kesehatan (KKP-RS, 2007).
TUJUAN PATIENT
SAFETY
 Tujuan Patient safety di RS komite
Kesela
Rumah matan Pasien
Sakit (K
PRS).

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien

dan masyarakat

Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga

tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
7 Standar • Hak pasien
keselamatan • Mendidik pasien dan keluarga
pasien • Keselamatan pasien dan kesinambungan
(Joint pelayanan
Commision on • Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan
Accreditation of program peningkatan keselamatan pasien
Health • Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Organizations, keselamatan pasien
Illinois, USA, • Mendidik staf tentang keselamatan pasien
tahun 2002) • Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
 Hak pasien
• Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapat informasi ttg rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan KTD

Mendidik pasien dan keluarga

• Rumahsakit harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan
tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien

Keselamatan pasien dan kesinambungan

pelayanan
• Rumah sakit menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjalin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan
•5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
• Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi
melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS
• Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD
• Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
• Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
• Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit
dan keselamatan pasien
•6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
• Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
• Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
•7. Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:
• Rumah sakit merencanakan dan
mendisain proses manajemen
informasi keselamatan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal
• Transmisi data dan informasi
harus tepat waktu dan akurat
•4. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja eselamatan pasien:
• Rumah sakit harus mendisain
proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
Sistem keselamatan pasien 
ditujukan untuk mengurangi risiko,
mencegah terjadinya cedera akibat
proses pelayanan pasien, serta tidak
terulangnya insiden keselamatan
pasien melalui penciptaan budaya
keselamatan pasien.
 • Bangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien, ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang
terbuka dan adil
Tujuh • Pimpin dan dukung staf.
• Integrasikan aktifitas pengelolaan
langkah risiko.
• Kembangkan sistem pelaporan.
Keselamata • Libatkan dan berkomunikasi dgn
pasien
n Pasien • Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien
• Cegah cidera melalui implementasin
sistem keselamatan pasien.
 SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
Sasaran patient safety menyatakan bahwa organisasi
pelayanan kesehatan harus memastikan ketepatan
orang, informasi obat, dan operasi serta mengurangi
risiko infeksi dan jatuh.

Sasaran pasien safety  elemen penilaian RS agar

memudahkan ukuran ketercapaian tsb.

Di Indonesia keenam sasaran tsb telah diterjemahkan

mjd 2 hingga 5 elemen di masing2 sasaran dan sub
sasaran dengan total 35 elemen penilaian pada standar
akreditasi RS.
 Pengurangan
Ketepatan
risiko pasien
jatuh Identifikasi

6 sasaran
Keselamatan
Pengurangan
risiko infeksi
Pasien Komunik
nosokomial asi efektif

Tepat lokasi,
Keamanan Obat
prosedur dan
yang harus
pasien
pembedahan diwaspadai
 Sedangkan menurut JCHO Sasaran Keselamatan Pasien ditambah 1 shg ada 7,
yaitu; Penggunaan alarm secara aman (disebabkan krn tingginya peralatan yg
sudah menggunakan alarm). Kemudian untuk sasaran risiko jatuh tidak secara
spesifik disebutkan namun digantikan dgn standar identifikasi risiko insiden
secara umum.
Sasaran 1
Mengidentifikasi pasien dengan
benar

Standar SKP. 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
1. Ada regulasi yg mengatur pelaksanaan identifikasi pasien
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal dua
identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi RS
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur
diagnostik, dan terapiutik.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima
cairan IV, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, kateterisasi jantung, prosedu
radiologi, diagnostik, dan identifikasi thd pasien koma.
 Sasaran 2
Meningkatkan komunikasi yang
efektif
Standar SKP .2.Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
meningkatkan efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA

Elemen penilain SKP.2

1. Ada regulasi ttg komunikasi efektif antarprofesional pemberi
asuhan.
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi
asuhan
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan.
4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik scr verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan scr
lengkap
Standar SKP. 2.1 RS menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil
pemeriksaan diagnostik kritis.

Elemen penilaian SKP 2.1

1. RS menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan hasil diagnostik kritis.
2. RS menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa
yang hrs menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di rekam

Standar SKP 2.2 RS menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “serah

terima” (hand over)
Elemen penilaian SKP 2.2
1. Ada bukti catatan ttg hal-hal kritikan dikomunikasikan di
antara professional pemberi asuan pada waktu dilakukan serah
terima pasien (hand over)
2. Formulir; alat dan metode ditetapkan untuk mendukung proses
serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan
pasien
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang
terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk
memperbaiki proses.
Sasaran 3
Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus
diwaspadai (high alert medications)

 Standar SKP. 3 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
Elemen penilaian SKP.3
1. ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
penyiapan dan penggunaan obat yang diwaspadai
2. RS mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat.
3. Di RS tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang
disusun berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi.
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang
perlu diwaspadi termasuk obat NORUM diatur di tempat
aman
 Standar SKP 3.1 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
mengelola penggunaan elektrolit konsentrat
Elemen penilaian SKP 3.1
1. RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat.
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
instalasi farmasi atau depo farmasi
 Memastikan lokasi pembedahan yg
Sasaran 4
benar, prosedur yg benar, pembedahan pd
pasien yg benar

Standar SKP 4. RS memastikan tepat-lokasi, tepat - prosedur, dan tepat - pasien

sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur
Elemen penilaian SKP.4
1. Ada regulasi utk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasive (site marking)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di tempat
sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yg segera dapat
dikenali dgn cepat sesuai dgn kebijakan dan prosedur yg
ditetapkan RS
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasive (site marking) dilakukan oleh staf medis yg
melakukan operasi atau tindakan invasif dgn melibatkan
pasien
Standar SKP. 4.1 RS memastikan dilaksanakannya proses time-out di kamar
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.
Elemen penilaian SKP.4.1
1. Ada regulasi utk prosedur bedah aman dengan menggunakan
“surgical check list” (surgical Safety Checklist dari WHO
Patient safety 2009)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, RS
menyediakan :check list” atau proses lain untuk mencatat,
apakah informed consent sudah benar dan lengkap, apakah
tepat lokasi. Tepat prosedur, dan tepat-pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yg
dibutuhkan sudah siap tersedia dgn lengkap dan berfungsi dgn
baik.
3. RS menggunakan Komponen Time-out yg tdr atas identifikasi
Tepat Pasien, Tepat-prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan
atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan
4. RS menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di
luar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi
 Sasaran 5
Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan

 Standar SKP. 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan

dan melaksanakan evidence based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelkes.

Elemen penilaian SKP.5

1. ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada standard WHO terkini.
2. RS melaksanakan program kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh RS sesuai dengan regulasi.
3. Staf RS dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan
prosedur.
4. Ada bukti staf melaksanakan cuci tangan pada lima saat
cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di RS dilakukan sesuai dengan
regulasi. Infeksi terkait pelkes
6. Ada bukti RS melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Sasaran 6
Mengurangi risiko cidera pasien
akibat terjatuh

Standar SKP. 6 RS melaksanakan upaya mengurangi risiko cidera

akibat pasien terjatuh
Elemen penilaian SKP.5
1. Elemen penilaian SKP 6
2. Ada regulasi yg mengatur tentang mencegah pasien
cedera karena terjatuh
3. Rumah skait melaksanakan suatu proses asesmen thd
semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan
kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan regulasi
4. RS melaksanakan proses asesmen awal, asesmen
lanjutan, asesmen ulang dari pasien rawat inap yang
berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh.
5. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh
 Agar sasaran sasaran tsb bisa dicapai maka
ada strategi untuk pencapaiannya yaitu Solusi
Keselamatan Pasien.

WHO meluncurkan 9 solusi keselamatan pasien.

Kesembilan solusi ini dikembangkan berdasarkan
kondisi, situasi atau faktor yang diidentifikasi
meningkatkan risiko terjadinya insiden serta solusi
yg terbukti efektif setelah diterapkan di beberapa
negara
Nama dan rupa obat mirip Solusi 1
(Norum)
Kesalahan dalam pemberian obat mrpk salah
satu bentuk IKP yang tersering

Faktor yg diidentifikasi berperan penting adl

adanya kemiripan nama obat (baik tulisan
maupun pengucapan) dan kemasan obat.

Identifikasi dan peringatan nama obat yg

mirip harus dilakukan utk mengurangi potensi
insiden
solusi 1. Menghindari instruksi
scr lisan maupun
telepon. Jika terpaksa
hrs dilakukan mk
2. Memberikan
ditetapkan penanda
prosedur
utk membedakan.
pengucapan dan
Pembedaan bisa
konfirmasi kembali utk
dilakukan
memastikan dgnkebenaran
penamaan
3. Pelibatan
tallman pasien.
latausatunya
huruf dgn
obat.
Dokter Salah
dankecil.
apoteker
besar dan
menulis, mengeja nama
perlu memberikan
Misalnya DOPamin
obat,
catatandan
tertulias yg jelas,
dengan DOBUTamin.
mengkonfirmasikan
nama,
Penamaandosistallman
dan ini
Dua obat dengan produsen yg sama memiliki penampilan yg serupa.
Perbedaan nama tidak di tegaskan
 Solusi 2

Identifikasi Pasien
Beberapa insiden: kesalahan pengobatan, transfusi, pemeriksaan
laboratorium, tindakan dan operasi, termasuk kesalaan pemberian bayi
pada orang tua.
Strategi: kebijakan, prosedur, pendidikan dan pelatihan kepada staf,
komunikasi dan edukasi pd pasien yg didukung keterlibatan pasien.
Gelang identitas pasien
 warna biru: untuk pasien laki-
laki
 warna pink untuk pasien
perempuan
 warna merah untuk pasien
alergi
 warna kuning: untuk pasien
resiko jatuh
 warna ungu: untuk pasien
yang tidak boleh diresusitasi
Kebijakan Menekankan bahwa setiap petugas scr individual
betanggungjawab memastikan kembali kesesuaian
identitas pasien dan tindakan dengan melibatkan pasien.
Pasien mendapatkan pendidikan arti penting proses
identifikasi dan ketepatan identitas
Admisi Saat pasien setidaknya ditetapkan dua penanda identitas
(nama dan No RM misalnya). Tidak boleh menggunakan
no. ruang sbg identitas
Identitas Standardisasi proses dan model penandaan pasien antar
paisen fasilitas dalam satu sistem pelayanan kesehatan .
Menyusun protokol identifikasi pd pasien tanpa identitas
atau dgn kesamaan nama
Menggunakan metode konfimasi non-verbal pd pasien
kusus (koma, gangguan mental)
Intervensi Meskipun sudah familiar dgn pasien, proses pengecekan
identifikasi tetap dilakukan utk memastikan kesesuaian
pasien dan tindakan
Pasien Melibatkan pasien dlm proses identifikasi
 Solusi 3
Komunikasi saat serah terima

• Beberapa strategi komunikasi yg telah dikembangkan: SBAR, call

back, Tulis-Baca-Konfirmasi, I PASS the BATTON
• Proses discharge (pemulangan pasien) dan rujukan mrpk titik
kritis sehingga perlu disusun kebijakan dan prosedur standar

SBAR (Situation-Background-Assesment-Recommendation)
S: Apa yg terjadi pd pasien
B: Bagaimana gambaran klinis dan latar belakang yg mempengaruhi
kondisi
A: Penilaian anda/ diagnosis.
R: Apa yg anda usulkan utk dilakukan.
 SBAR

 Pastikan semua informasi ttg pasien yg relevan

sudah siap sebelum mengubungi dokter (konsulen),
meliputi nama, No, RM, Usia, Diagnosis, Obat yg
diberikan, Riwayat alergi, Tanda Vital, Hasil pem.
Lab, tindakan selanjutnya
 Pastikan sudah dilakukan pemfis oleh anda sendiri,
dan memastikan daftar dokter yg dihubungi sdh
sesuai dgn data dokter yg bertanggungjawab
 Situation: Situasi apa yg membuat anda menelpon?
 Perkenalkan diri: nama, institusi dan nama
pasien
 Apa yg terjadi dengan pasien yg mjd
pertimbangan anda utk menelpon. Berikan
ringkasan problem.
 Background: apa latar belakang klinis yg relevan dgn permasalahan
pasien?
 Tanggal dan diagnosis saat datang
 Obat yg diberikan, cairan, riwayat alergi
 Tanda vital terakhir
 Hasil pem.lab dan penunjang lain: sampaikan tanggal dan hasil pemeriksaan
penunjang, serta berikan perbandingan dgn sebelumnya
 Riwayat medis yg relevan
 Hasil pem klinis terakhir
 Rencana tindakan selanjutnya status kegawatan pasien
 Assesment: Sampaikan penilaian anda
 Apa temuan klinisnya
 Apa analisis dan pilihan terapi yg mungkin
 Apakah permasalahannya serius: atau mengancam nyawa
 Recommendation: apa yg anda inginkan dan kapan?
 Tindakan apa yg diperlukan utk memperbaiki masalah
 Solusi apa yang anda tawarkan pada dokter konsulen?
Guna memperbaiki kondisi pasien
 Dalam jangka waktu kapan anda ingin tindakan tsb
dilakukan
 Kebijakan Tempatkan pada posisi transisi dilakukan protokol standar
komunikasi saat transisi (pergantian jaga, pemindahan antar unit)
Petugas Pastikan petugas penanggungjawab berikutnya memiliki informasi
terkini ttg: kondisi pasien, pengobatan, rencana terapi, arahan
berikutnya, perubahan kondisi yang penting
Pasien Libatkan pasien dan anggota keluarga dalam proses pengambilan
keputusan, pada tingkat keterlibatan sesuai pilihan mereka.
Berikan informasi pd pasien ttg pengobatan dan rencana terapi dgn
cara yg mudah dipahami
Komunikasi Transisi Gunakan metode standar utk mengurangi kebingungan.
Berikan cukup waktu utk bertanya dan melakukan konfirmasi
Gunakan metode mengulangi atau membaca kembali instruksi saat
transaksi
Batasi hanya pada informasi yg penting
Pasien pulang, rujuk Berikan informasi pd pasien dan pemberi layanan berikutnya ttg
diagnosis, rencana terapi, hasil pemeriksaan
 Solusi 4
Melakukan Prosedur operasi yg tepat
pada sisi (bagian tubuh) yang tepat

Dilakukan proses identifikasi Yg benar dan dipindahkan

dengan informasi dan pengalihan tanggung jawab yg
lengkap diperkuat dgn cek dan ricek
Strategi  surgical safety cecklist (ceklis keselamatan
pembedahan) oleh WHO
 Kewaspadaan dan pengendalian Solusi 5
penggunaan cairan elektrolit
konsentrat tinggi

• Beberapa sebab insiden terkait larutan

elektrolit tinggi konsentrat adl faktor
peresepan, komunikasi, sediaan obat dan
pengelolaan sediaan obat. Penulisan yg tidak
adekuat seperti penyingkatan unit mjd u (jg
internasional unit mjd iu), peletakkan koma yg
tidak tepat ketika menuliskan dosis, seidaan
obat mirip, serta ketersediaan obat yg mudah
dijangkau. Dll
Contoh kasus:
Seorang pasien yg sudah tua dirawat di RS utk penyelidikan
penyebab penurunan berat badan dan anemi. Pasien mempunyai
riwayat gagal ginjal kronik dan hipertensi dengan penyakit jantung
sbg sebab yg mendasari. Sbg bagian dari pemeriksaan dilakukan
kolonoskopi namun terjadi perforasi shg dilakukan reseksi. Pasien
mengalami komplikasi gangguan jantung di ruang ICU dg rapid
atrial fibrillation dan hipotensi. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukan kadar kalium 3.6 mmol/L (normal range 3.5-5.0
mmol/L) yg diduga mjd penyebab atrial fibrilation. Ditemukan
bahwa pasien tsb diberikan resep 2 gr kalium yg diberikan scr IV
selama kurang dr 10 menit. Investigasi menunjukkan pemberian
kalium dengan cepat menyebabkan henti jantung
Contoh kasus:
Seorang pasien lansia menjalani perawatan terminal care.
Pasien menerima nutrisi parenteral penuh menggunakan
Hickman (Cook) Intravenous catheter. Direncanakan
kateter tersebut dibilas dengan heparinised saline 3 x
seminggu, namun ternyata pasien keliru diberikan kalium
karena salah mengambil. Sebelum proses bilas selesai
pasien menunjukkan tanda kejang kemudian mengalami
henti jantung dan meninggal. Tidak dilakukannya
prosedur pengecekan sebelum pemberian obat
merupakan penyebab kekeliruan pada kasus ini.
 Solusi 6
Memastikan ketepatan pengobatan
pada saat transisi pelayanan

Strategi:
Melakukan rekonsiliasi riwayat obat baik saat pasien
masuk, maupun keluar pada setiap titik pelayanan baik
didlm organisasi maupun antar organisasi.
Pelibatan pasien. Pasien mrpk titik penghubung antar
petugas, antar titik pelayanan. Krn pasien lah yg
menjalani keseluruhan proses pengobatan dan jika
menjalani rawat jalan, mk pasien dan keluargalah yg akan
mengelola pengobatan
 Solusi 7
Menghindari kesalahan
menghubungkan kateter , syringe, tube

 Tipe tube yg banyak terlibat dlm IKP adl CVP tube, intravena tube, NGT,
enteric feeding tubes, percutaneus enteric feeding tubes, peritoneal dialysis
catheters, tracheostomy cuff inflation tubes, and autonomic blood pressure
cuff insufflator tubes.
 Kasus kekeliruan penyambungan yg pernah terjadi: enteric tube feeding tp
dihubungkan dg selang intravena, tube utk blood pressure insufflator
dihubungkan dgn selang IV, serta kekeliruan injeksi cairan IV ke tracheostomy
cuff inflation.
Strategi:
Ditegakkan peraturan yg melarang pasien, keluarga maupun
petugas non klinis utk memasang dan melepas segala bentuk kanul,
selang dan syringe
Penandaan dan peringatan hrs dipasang terutama utk cairan atau
saluran yg bersifat risiko tinggi seperti arteri, epidural, intrathecal.
Petugas hrs menerapkan prosedur cek dan ricek sebelum
memasang kembali semua bentuk saluran tsb.
Setiap kali terjadi pemindahan pasien hrs dilakukan kajian dan
rekonsiliasi scr tertulis yg ditransformasikan antar petugas.
 Solusi 8
Penggunaan Injeksi sekali pakai

 Penggunanaan peralatan Injeksi sekali pakai. Di lengkapi juga

dgn standar pengelolaan limbah peralatan injeksi
 Penerapan prosedur antiseptik.
 Solusi 9
Penerapan prosedur hand hygiene
untuk mencegah infeksi nosokomial

 6 langkah cuci tangan by WHO utk setiap 5

moment hand hygiene (sebelum kontak dengan
pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah terkena
cairan tubuh pasien, setelah kontak dgn pasien,
setelah kontak dgn lingkungan di sekitar pasien
SEKIAN