No. Sasaran Perilaku Saat ini Perilaku yang diharapkan Penyebab Masalah (Perilaku &
Non Perilaku)
1 Sasaran Primer
2 Sasaran Sekunder
3 Sasaran Tertier
INSTRUMEN INTERVENSI PROMKES (HASIL MMD)
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggun Kebutuhan Mitra Waktu Indikator Sumber
Sasaran g Jawab Sumberday Kerja Pelaksanaa Kinerja Pembiayaa
a n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan:
1. Detail kegiatan dari Rumusan Kegiatan Pokok Intervensi Promkes
2. Tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan
3. Jumlah populasi atau area wilayah kerja yang akan dicakup
4. Jumlah sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh puskesmas
5. Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas
6. Kebutuhan sumberdaya untuk dapat melaksanakan kegiatan
7. Lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
8. Periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun
9. Perkiraan kebutuhan anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
10. Indikator Kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan
11. Sumber pembiayaan yang dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, Masyarakat atau sumber dana lainnya