PROFIL

INDIKATOR
PMKP
INDIKATOR YANG HARUS DIUKUR

◦ INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

◦ INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
1. INDIKATOR SKP
2. INDIKATOR PELAYAN KLINIS PRIORITAS
3. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM
4. INDIKATOR TERKAIT TUJUAN STRATEGIS RS
5. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RESIKO
◦ INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
 INDIKATOR MUTU

PROFIL TEKNIK VALIDATOR

INDIKATOR SAMPLING
DEFINISI OPERASIONAL BATASAN PENGERTIAN

NUMERATOR (PENYEBUT) JUMLAH SUBJEK YANG AKAN DIUKUR DARI SASARAN YANG DITENTUKAN

DENOMINATOR SEMUA SASARAN YANG DITENTUKAN

(PEMBILANG)

TARGET PENCAPAIAN SASARAN YANG DITARGETKAN

INKLUSI SASARAN YANG MEMENUHI KRITERIA PENGUKURAN

EKSKLUSI SASARAN YANG TIDAK MEMENUHI KRITERIA PENGUKURAN

FORMULA RUMUS UTK MENGHASILKAN INDIKATOR (N/D X 100%)

METODE PENGUMPULAN OBSERVASI, RETROSPEKTIF

POPULASI/SAMPEL CARA MEMILIH SAMPEL

TEKNIK SAMPLING TOTAL SAMPLING ≤ 30, TEKNIK SLOVIN BILA > 30

RUMUS
SLOVI
N
n = Sampel
STUDI
N = Populasi KASUS
e = margin erorr (ditentukan 5%)
◦ Setelah dilakukan audit penggunaan APD ◦ Setelah dilakukan audit penggunaan APD
didapatkan unit aster atas 100 pemakaian didapatkan unit aster atas 31 pemakaian APD.
APD. Maka menggunakan Slovin Maka menggunakan Slovin

n= 100 n= 31
2 1 + 31 x 0,052
1 + 100 x 0,05
n= 31
n= 100
1 + 31 x 0,0025
1 + 100 x 0,0025
n = 28,77 tetap dibulatkan 30
n = 80
VALIDATOR ◦ STUDI KASUS
1. n = 285,7 dibulatkan 286 MAKA SAMPEL
VALIDATOR 10% X 286 = 28,6
◦ MEMASTIKAN KEABSAHAN DAN DIBULATKAN 29
VALIDNYA DATA SEBELUM DI 2. n = 153,84 tetap dibulatkan 200 karena
PUBLIKASIKAN diminta minimal 200 MAKA SAMPEL
◦ SAMPEL UNTUK VALIDATOR: 10% DARI VALIDATOR 10% X 200 = 20
SAMPEL YANG DI AMBIL PIC
(MENURUT GAY DAN DEHL, 1996)
◦ PIC DAN VALIDATOR MENGGUNAKAN
TEKNIK DAN METODE PENGUMPULAN
YANG SAMA
◦ KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (INM 1, IMP-RS MANRIS, IMP-RS SKP5)
◦ KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (INM 2)

◦ ASTER ATAS (IMP-UNIT CUCI TANGAN)

◦ ASTER BAWAH (IMP-UNIT CUCI TANGAN)
◦ ANYELIR
◦ ALAMANDA (IMP-UNIT APD)
◦ AMARILIS / IKK TIM PPI
◦ NEONATI
◦ IBS (IPCN DAN IPCLN)
◦ IGD
◦ ICU
◦ IRJ
◦ LABORATORIUM
◦ RADIOLOGI
◦ GIZI
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (INM 3, IMP-RS SKP 1)
INKLUSI Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
◦ ASTER ATAS Kesehatan
◦ ASTER BAWAH EKSKLUSI -
◦ ANYELIR (IMP-UNIT) FORMULA
◦ ALAMANDA Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara benar
◦ AMARILIS / IKK (IMP-UNIT) dalam periode observasi
◦ NEONATI X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang
◦ ICU diobservasi dalam periode observasi

METODE OBSERVASI
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
 WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENCY
(INM 4, IMP-UNIT IBS)
DEFINISI Waktu yang dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan insisi adalah ≤30 menit

INKLUSI Seksio sesarea emergency kategori I

Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, rupture uteri imminent, rupture uteri,
pendarahan ante partum dengan pendarahan aktif
EKSKLUSI -
FORMULA
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergency kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergency ≤ 30 menit
X 100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergency kategori I
METODE RETROSPEKTIF
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (INM 5, IMP-UNIT IRJ)
DEFINISI Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online)
Waktu tunggu pasien di rawat jalan ditetapkan ≤ 60 menit

INKLUSI Pasien yang berobat rawat jalan

EKSKLUSI Pasien medical checkup, pasien poli gigi, pasien yang mendaftar online atau ajungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan, pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya
FORMULA
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
X 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (INM 6 IBS)
DEFINISI Waktu penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan
pelaksanaan operasi

INKLUSI Pasien operasi elektif

EKSKLUSI Penundaan operasi atas indikasi medis

FORMULA
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih
dari 1 jam
X 100%
Jumlah pasien operasi elektif

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 KEPATUHAN VISITE DOKTER (INM 7, IMP-RS SISTEM
PERBAIKAN)
DEFINISI Dilakukan antara jam 06.00 sampai dengan 14.00
◦ ASTER ATAS
◦ ASTER BAWAH
INKLUSI Visite dokter pada pasien rawat inap
◦ ANYELIR
EKSKLUSI Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau pasien
◦ ALAMANDA konsul
◦ AMARILIS / IKK FORMULA
◦ NEONATI Jumlah pasien yang di visite dokter
◦ ICU pada pukul 06.00-14.00
X 100%
Jumlah pasien yang diobservasi

METODE RETROSPEKTIF
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
 PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM (INM 8, IMP-UNIT
LAB)
DEFINISI Waktu yang diperlukan dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan
Harus diterima oleh dokter yang meminta pemeriksaan ≤ 30 (tiga puluh) menit baik secara
lisan maupun tulisan
INKLUSI Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori hasil kritis

EKSKLUSI -
FORMULA
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
X 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (INM 9,
IMP-UNIT FARMASI)
INKLUSI Resep yang dilayani rumah sakit

EKSKLUSI • Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur
• Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong

FORMULA
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
X 100%
Jumlah R/recipe dalam lembar resep yang diobservasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS/CP( INM 10)
INKLUSI Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
◦ ASTER ATAS CP yang diukur
EKSKLUSI • Pasien pulang atas permintaan sendiri
◦ ASTER BAWAH • Pasien meninggal
◦ ANYELIR • Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan
◦ ALAMANDA FORMULA
◦ AMARILIS / IKK Jumlah pelayanan oleh PPA yang
◦ NEONATI sesuai dengan clinical pathway
X 100%
◦ ICU Jumlah pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi

METODE RETROSPEKTIF
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
 PEMBERIAN ANTIBIOTIK GOLONGAN QUINOLON PADA PASIEN DENGAN
COMMUNITY AQUIRED PNEUMONIA ( IMP-RS PEL KLINIS PRIORITAS)

◦ ASTER ATAS INKLUSI Pasien yang menderita penyakit Community Aquired

Pneumonia
◦ ASTER BAWAH
EKSKLUSI • Pasien pulang atas permintaan sendiri
◦ ANYELIR • Pasien meninggal
• Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
◦ ALAMANDA
perkembangan pelayanan
◦ ICU FORMULA Jumlah pasien dengan Community Aquired Pneumonia yang
diberikan antibiotic golongan quinolon

Jumlah pasien dengan X 100%

Community Aquired Pneumonia
yang diobservasi
METODE RETROSPEKTIF
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN
JATUH (INM 11, IMP-RS SKP 6)
DEFINISI Upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya
◦ ASTER ATAS asesmen awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi
◦ ASTER BAWAH INKLUSI Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
◦ ANYELIR
EKSKLUSI • Pasien tidak dapat dilakukan asessmen ulang maupun edukasi
◦ ALAMANDA (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase akut)
• Pasien yang menolak intervensi
◦ AMARILIS / IKK
FORMULA
◦ NEONATI
Jumlah pasien rawat inap berisiko
◦ ICU
tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan resiko jatuh
X 100%
METODE RETROSPEKTIF Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi yang diobservasi
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (INM 12)

TIM KOMPLAIN
◦ ASTER ATAS (IMP-UNIT CUCI TANGAN)
◦ ASTER BAWAH (IMP-UNIT CUCI TANGAN) ◦ Warna merah: Cenderung dengan
◦ ANYELIR polisi, pengadilan, kematian,
◦ ALAMANDA (IMP-UNIT APD) mengancam sistem/kelangsungan
◦ AMARILIS / IKK organisasi, potensi kerugian
◦ NEONATI materiil, dll.
◦ IBS ◦ Warna kuning: Cenderung
◦ IGD berhubungan dengan pemberitaan
◦ ICU media, potensi kerugian materiil,
◦ IRJ dll
◦ LABORATORIUM
◦  Warna hijau: Tidak menimbulkan
◦ RADIOLOGI kerugian berarti baik material
◦ GIZI maupun immateriaL
 KEPUASAN PASIEN (INM 13, IMP-RS TUJUAN STRATEGIS RS)

INKLUSI Seluruh pasien

◦ ASTER ATAS
EKSKLUSI Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak
◦ ASTER BAWAH ada keluarga yang mendampingi
◦ ANYELIR FORMULA
◦ ALAMANDA
Total nilai presepsi seluruh responden
◦ AMARILIS / IKK
X 100%
◦ NEONATI Total unsur yang terisi dari
◦ ICU seluruh responden

METODE SURVEI
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan
SAMPLING teknik sampling Slovin
 PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI
DALAM WAKTU 1X24 JAM (IMP-RS SKP 2)
INKLUSI Semua prosedur read back yang dilakukan

EKSKLUSI -
FORMULA
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
X 100%
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi
verbal yang terdokumentasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH
FARMASI (IMP-RS SKP 3)
INKLUSI SEMUA OBAT HIGH ALLERT

EKSKLUSI -
FORMULA
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi yang diobservasi
X 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang diobservasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SURGICAL SAFETY
CHECKLIST (IMP-RS SKP 4 )
INKLUSI SEMUA TINDAKAN OPERASI

EKSKLUSI -

FORMULA
Jumlah tindakan operasi yang dilakukan prosedur surgical
safety checklist
X 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi yang diobservasi

METODE Retrospektif
TEKNIK Total sampel jika populasi ≤ 30, bila populasi > 30 menggunakan teknik sampling Slovin
SAMPLING
 IMP-UNIT LAINNYA
UNIT INKLUSI EKSKLUSI FORMUL METODE SAMPEL
A
NEONATI: • Seluruh bayi dengan BBLR • Bayi dengan BBLR 1500 gr N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Kemampuan 1500 gr - 2500 gr yang - 2500 gr yang lahir di luar KTIF BILA ≥30
menangani BBLR ditangani RSUD Anugerah Tomohon
1500 gr-2500 gr • Bayi yang dirujuk karena • Bayi yang pulang paksa oleh
BBLR 1500 gr - 2500 gr keluarga
ICU : Kematian pasien Pasien rawat inap meninggal Pasien rawat yang meninggal < N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
> 48 jam setelah > 48 jam 48 jam KTIF BILA ≥30
IGD : Waktu tanggap Pasien yang datang ke IGD - Pasien dengan rujukan dari N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
pelayanan dokter di faskes lainnya KTIF BILA ≥30
gawat darurat - Pasien dengan triase hitam
GIZI: Tidak Adanya Pasien rawat inap Pasien yang dipuasakan N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Kesalahan Dalam Pasien yang diberikan ASI KTIF BILA ≥30
Pemberian Diet
RADIOLOGI: Waktu Pasien yang dilakukan foto thorax Pasien yang dilakukan rontgen N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Tunggu Hasil selain foto thorax KTIF BILA ≥30
Pelayanan Foto
Thorax
 IMP-UNIT LAINNYA
UNIT INKLUSI EKSKLUSI FORMUL METODE SAMPEL
A
BRM : Kelengkapan Pengisian Rekam medik pasien - N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Rekam Medis 24 Jam Setelah rawat jalan dan rawat KTIF BILA ≥30
Selesai Pelayanan inap
ISPRS (Ambulance) : Kecepatan Pelayanan ambulance Pelayanan ambulance untuk N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Memberikan Pelayanan Ambulance untuk rujukan akses ke ruang perawatan KTIF BILA ≥30
ISPRS (Pemulasaran Jenazah) : Seluruh pasien yang Keluarga yang menolak untuk N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Waktu Tanggap Pelayanan meninggal diberikan pelayanan KTIF BILA ≥30
Pemulasaran Jenazah pemulasaraan jenazah
-
ISPRS (Teknisi) : Kecepatan Waktu Seluruh laporan N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Menanggapi Kerusakan Alat kerusakan KTIF BILA ≥30
ISPRS (Laundry) : Tidak Adanya Seluruh linen rumah - N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Kejadian Linen yang Hilang sakit KTIF BILA ≥30
Administrasi (Keuangan) : Cost • Pendapatan Pembelanjaan gaji pegawai N/Dx100% RETROSPE TOTAL
Recovery fungsional KTIF SAMPLING
• Pembelanjaan
operasional
 IMP-UNIT LAINNYA
UNIT INKLUSI EKSKLUSI FORMUL METODE SAMPEL
A
Administrasi (Umum) : Kecepatan Surat yang diterima - N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Respon Disposisi Surat Masuk oleh bagian umum KTIF BILA ≥30

Administrasi (Kepegawaian) :
Ketepatan Waktu Kehadiran
Pegawai
Seluruh pegawai RSU • Dokter spesialis dengan N/Dx100% RETROSPE SLOVIN
Anugerah Tomohon perjanjian kontrak KTIF BILA ≥30
• Radiografer dengan
perjanjian kontrak
• Penata Anestesi dengan
perjanjian kontrak
• Analis Laboratorium dengan
perjanjian kontrak
• Pastoral dengan perjanjian
kontrak
INDIKATOR SPM TETAP DIUKUR
TERIMA KASIH
SALAM PMKP